Histeroskopik polipektomi ve infertilite ilişkisi

1. Histeroskopikpolipektomi ve infertilite ilişkisi Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Yardımla Üreme Teknikleri Ünitesi

2. ENDOMETRİYUM - POLİP • Endometriyumda, lokalize yüzeyden kabarık • üzeri glandülerepitel ile örtülü • vaskülerkomponenti olan stromal zengin yapı içeren • tek veya multipl • benignkarakterde tümöral yapı *Maligniteinsidansı %0.5-2.0

3. ENDOMETRİYUM - POLİP SIKLIK • Genel popülasyonda %25 • En sık 40-50y • İnfertil kadınlarda %10-30 (Açıklanamayan infertilite: %20-25) • Premenopozalasemptomatik %10 • Postmenopozalasemptomatik %15 • Anormal uterus kanamalarında %20-50

4. ENDOMETRİYUM - POLİP BULGULAR: • Anormal Uterin Kanama • Hipermenore • Menoraji • Menometroraji • İnfertilite

5. İntrauterin kavite anomalileriPolipler • Polipler İnfertilite ve TGK ya yol açabilirler • Mekanik etki • Bazı moleküllerde değişikliklere yol açarak ve implantasyonu bozarlar. • End. Polipler % • Açıklanamayan inf 16.5-26.5 • Inf + Endometriyozis46.7 • TGK 5 Taylor and Gomel, 2008

6. Concentrations of IGFBP-1,TNF-α and osteopontinin uterine flushings were significantly lower in the midsecretoryphase prior to polypectomy in comparison to the measurementsobtained after complete surgical removal of the polyp (p<0.05). • There were nodifferences in the concentrations of glycodelin, IL-6 and IL-10 levels in pairedsamples prior to and post-polypectomy.

7. İntrauterin kavite anomalileriPolipler • H/S tanıda altın standart • SIS (%52) ve HSG (%60) benzer doğruluk Taylor and Gomel, 2008

8. Polip sayısı, çapı, lokalizasyonu semptomatolojiyi etkilemez

9. ENDOMETRİYUM - POLİP TEDAVİ: Cerrahidir • Küretaj (?) • HisteroskopikPolipektomi • OperatifHisteroskopi (Konvansiyonel) • Ofis Histeroskopi(Makas, forseps, bipolarkoter)

10. ENDOMETRİYUM - POLİP MALİGNİTE RİSKİ • Postmenopozalsemptomatik polipler • Hipertansif ve obez kadınlar • HRT/Tamoksifen

11. 2003

13. Tüm malignitelerpostmenopozal ve semptomatik kadınlarda Atipik: yüzeyde düzensizlik, atipik damarlanma, kabarık beyaz alanlar

14. ENDOMETRİYUM - POLİP İNFERTİLİTE VE ABORTUSLARDA ETiYOLOJİK FAKTÖR OLARAK ROL OYNAR

15. 2004 266 infertil ve ömonerik hasta; prospektif Grup1 (Açıklanamayan infertilite) =235 + Grup2 (reversal) =31 • Tüm polipler < 2 cm (Grup1 de 35 hastada; Grup2 de 1 hasta; %15 vs %3; p<0.05) • Çoğu polip utero-tubaljunction yerleşimli

16. 2004 IUI ve IVF dahil postoperatif tedavi Polipektomi sonrası 8-10 ay takipte kümülatif gebelik oranı %50

17. ? Açıklanamayan infertilite (1/2 ) + kanama + polip (USGh/S); retrospektif; n=83 Polip büyüklüğü (1cm) ve sayısı ile ilgili gruplar arasında fark YOK!!! Polip alınınca gebelik . 1/2  inf ile fark yok. Infertilitesebepi yok ve polip varsa, POLIP alınmalı

18. Fertil Steril 2008; 90: 180 Retrospektif n=230 % LOK. GO. 15.4 14.8 32 28.5 8 57.4 35.4 40.3 9.2 18.8

19. Endometriyum polipi Gebelik oranları - IUI(Perez-MedinaTP., et al., Hum Reprod, 2005) IUI; Prospektif Randomize !!! • Çalışma grubu: histeroskopik polip eksizyonu. • Kontrol grubu: Diagnostik histeroskopi ve polip biyopsisi RR =2.1 (%95 GA:1.5-2.9) Polipektomi sonrası gebelik oranı artmaktadır.

20. RR =2.1 (%95 GA:1.5-2.9)

21. Açıklanamayan infertilitesi olan ve polip saptanan olgularda polip alınmalıdır. • Ilk IUI h/s den 3 ay sonra planlanmıs,  4 IUI • Olguların %65’inde gebelik spontan olarak ilk IUI dan once olmaktadır

22. POLİP

23. Theeffect of endometrialpolypson IVF outcome(Lass A., et al., J AssistReprodGenet. 16:410,1999) • 2 cm den küçük endometriyum polipleri gebelik oranını düşürmemekte, ancak gebelik kaybını arttırma eğilimi göstermektedir (polipektomi sonrası FET !!!) • Polip boyutunun reprodüktif sonuçlar üzerine etkisi yoktur. (Preutthipan SandHerabutya Y.,FertilSteril. 83:705,2005.)

24. H/S  ART de Sa Rosa e de Silva AC, 2005 “Routine office hysteroscopy in the investigation of infertile couples before assisted reproduction” University of Sao Paulo, Brazil • Retrospektif, 1996-2001, n=574 • USG normal olup, hiç bir şikayeti/kliniği (dismenore, kronik pelvik ağrı, düzensiz kanamalar) olmayan olgularda ancak %1.4 olguda ofis h/s’de patoloji saptanmıştır. • Semptomatik olmayan infertilite olgularında, ART öncesi ofis histeroskopinin ek bir getirisi YOKTUR!!!

25. Doldi N, et al., 2005 • Çalışma grubu: 2002-2004 yılları; prospektif 300 IVF olgusu. HSG ve TV-USG:N • Kontrol: 2001-2002, 300 IVF olgusu retrospektif; HSG ve TV-USG: N

26. H/S  ART Doldi N, et al., 2005

27. H/S  ART Doldi N, et al., 2005 x2 • Çalışma grubu: 2002-2004 yılları; prospektif 300 IVF olgusu. HSG ve TV-USG:N • Kontrol: 2001-2002, 300 IVF olgusu retrospektif; HSG ve TV-USG: N

28. What is the frequency of pathologic endometrial cavity in patients with repeated IVF-ET failure ?(Oliveira FG., et al., Fertil Steril. 80:1371,2003.) Submüköz miyom 2, polip 10, Intrauterin yapışıklık 6, endometrit 7 • 55 IVF başarısızlığı olan olgu, (HSG: N; 2 siklus;  2 iyi embriyo) • 1998-2001 • 55 olguya H/S • 25 (%45) olguda patoloji  cerrahi tedavi • H/S de patoloji saptanıp tedavi edilenlerde, hiç bir patoloji saptanmayanlara kıyasla klinik gebelik ve implantasyon oranı yüksek • Devam eden gebelik oranları AD Tekrarlayan IVF başarısızlığı olan olgularda histeroskopi ile uterus kavitesinde patoloji saptama olasılığı yüksektir (%45) !!!

29. H/S  ART Demirol and Gurgan, 2005 “Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure” RBMOnline, 8: 590, 2004 • Prospektif, randomize • 421 tekrarlayan (2) IVF başarısızlığı olan olgu (2000-2003) • Hepsinde HSG N ve geçiş + • Grup I: 211 olguda histeroskopi (-); • Grup II: 210 olguda histeroskopi (+) Grup IIa: 154 (%73.3) olgu N Grup IIb: 56 (%26.4) olgu anormal

30. H/S  ART Demirol and Gurgan, 2005 “Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure” RBMOnline, 8: 590, 2004

31. H/S  ART Demirol and Gurgan, 2005 “Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure” RBMOnline, 8: 590, 2004 AD P=0.044 P=0.044 P=0.044

32. H/S  ART Demirol and Gurgan, 2005 “Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure” RBMOnline, 8: 590, 2004 HSG si normal olsa bile, tekrarlayan IVF (2 embriyo ve 2 siklus) başarısızlığı olan olgularda, IVF siklusuna başlamadan önce yapılacak olan histeroskopi, klinik gebelik oranını arttırmaktadır.

33. ≥ 2 IVF başarısızlığı (≥ 2 iyi embriyo)(n=520) Prospektif, randomize

34. Group I = H/S uygulanmamış • Group IIa = Normal H/S bulguları • Group IIb = H/S’de anormal bulgular düzeltilmiş

35. ≥ 2 IVF başarısızlığı (≥ 2 iyi embriyo)(n=520) Tekrarlayan ART başarısızlığı  H/S yapılmalı !!!

39. Grup I (n=15): IVF siklusunda polip saptanan • Grup II (n=40): IVF öncesi histeroskopikpolipektomi yapılan • Grup III (n=956): Polip saptanmayan (Retrospektif) Grup I’deabortus %12.5 (1/8)

40. IVF siklusunda < 2 cm polip saptanan 6 olgu Abortus 0/3

42. Fertil Steril 2009;91:1056 • Retrospektif, 223 olguya IVF oncesi ofis h/S • VKI  30 olgularda polip sayısı anlamlı olarak  (%52 vs %15) • Obezite doğrudan doğruya polip oluşumu, büyüklüğü ve sayısı ile ilişkili… • Lojistik regresyon analizi: Obezite endometriyumda polip oluşumu için bağımsız risk faktörü (yaş, infertilite süresi, E2) VKI  30 olgularda (ofis) h/s yapılmalıdır.

43. ENDOMETRİYUM - POLİP AsemptomatikSemptomatik Takip -Semptomatik olursaHT ve Postmenopozal -Büyürse Multipl İnfertilite ->1.5cm -<1.5cm(Takip???/IUI) -IVF planlanıyorsa - VKI >30 - Uterotubal bileşke H/S POLİPEKTOMİ

44. Tesekkürler

45. POLİP