Utilsigtede h 誅 d elser � det sker ogs � i praksis

1. Utilsigtede h誅delser � det sker ogs� i praksis Praktiserende læge Thomas Saxild

2. Tour de patientsikkerhed • Definition • Lov og hensigt • DPSD2 • Hvad skal rapporteres • Hvad handler patientsikkerhed om • Hvordan bruger vi det i min praksis • Hvordan kommer i i gang • Region Sjællands organisation

3. Definitionen • Ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. • Hvornår er så lige det?

4. Something went wrongMan er sjældent i tvivl

5. OstemodellenPatologisk prøvesvar går tabt travlhed Ingen aftaler IT fejl Ingen aftale med patient Patienten får ikke svar

6. Den nye lov • I marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af ordningen. Udvidelsen tr蘚te i kraft 1. september 2010. Patientsikkerhedsordningen omfatter nu - udover sygehusv誑net - ogs蝣praksissektoren, apotekssektoren, det pr詆ospitale omr蘚e, den kommunale sundhedssektor samt patienter og p蚌ende

7. Hvad skal rapporteres ? • Du skal rapportere de utilsigtede hændelser, som du selv er impliceret i og hændelser, du bliver opmærksom på hos andre.

8. Praksissektoren har pligt til at rapportere om UTHi forbindelse med • sektorovergange, AK beh informationstab etc • medicinsk udstyr, dvs. alt udstyr der anvendes i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje • infektioner, dvs. alle infektioner, der opstårved kontakt med sundhedsvæsenet.

9. Andre UTH er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at • patienten dør • patienten fårvarige funktionstab, • der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydeligt øget udrednings- eller behandlings intensivitet • der for flere patienter er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. • Alle utilsigtede hændelser kan rapporteres

10. Rapporteringsflade • www.dpsd.dk på dpsd2 • Speciel site for hændelser i primærsektoren og ved sektorskifte

11. Opbygning af skema • Identifikation af hændelse og rapportør • Hændelsestype • Hvad skete der • Konsekvens • Årsag • Hvilke tiltag kan rapportøren foreslå for at forhindre lignende hændelse i at ske

12. Hvad sker der med din rapport • Sundhedsstyrelsen senere patientombud bliver ansvarlig for at relevante region får rapport og efterfølgende at opsamle og videregive læring af rapporteringer • I den enkelte region vil man organisere sig typisk omkring regionale patientsikkerheds enheder med fuldtidsansatte risikomanagere • Regional sagsbehandling • Alle aktører forventes inddraget

13. Pligt • Udmelding fra PLO ” Regeringen har vedtaget at alle læger pr 1.9 har pligt til at .......... Der er ikke aftalt nærmere honorar for deltagende læger i undersøgelser....” Med andre ord...........Uden penge gør det ondt

14. Hvordan bliver sur pligt til læring ?

15. Pligt stimulerer ikke • Lægemiddelbivirkninger • Klager over fejl • Anmeldelse af overgreb

16. Hvad er det så vi har fået foræret og hvorfor er det fantastisk • Fundamentalt en ny måde at anskue sin hverdag på • Skaber positiv energi • Sparer liv • Skaber system og kvalitet

17. Fra fejl til læring • Fra individ til systemfejl • Farvel til skyld og skam • Opsætning af barrierer mod nye fejl

18. Patientsikkerheds 7 trin • Opbyg en sikkerhedskultur: Skab en kultur, der er åben og gennemskuelig. • Skab et klart og utvetydigt fokus påpatientsikkerhed. • Integrer aktiviteter vedrørende risikostyring: Udvikl systemer og processer til at håndtere risici og identificer og registrer forhold, der kunne gå galt.

19. Patientsikkerheds 7 trin 4. Styrk rapportering: Skab gode rammer for rapportering af UTH 5. Involver og skab dialog med patienter og offentligheden: Lyt til patienterne og skab rammer for en åben dialog. 6. Uddrag læring og del viden om patientsikkerhed: Understøtkerneårsagsanalyser og andre analyser af utilsigtede hændelser og risici. 7. Implementer læringer, der forebygger skade: Skab forandringer i praksis, i processer og systemer til fordel for øget patientsikkerhed.

20. Hvordan skabes bevidsthed om at forandring er nødvendig • Burning platform betyder at man kreerer en stemning hvor man prøver at fokuserer på røgen og ilden omkring sig i sin praksis.

21. Hvordan håndterer du • Henvisning • Prøvesvar • Medicinfornyelse • AK- behandling • Compliance • Patient identitet • Sikker mundtlig kommunikation

22. Der udpeges typisk 2 ansvarlige for sagsbehandling De mødes typisk 2 gange og fremlægger for resten af praksis Ændring og tiltag foreslås og implementering af disse ved ledelse /praksismanager/ lægelig ledelse Alle kan rapportere Alt kan rapporteres 1 x måned tages alle sager op på personalemøder Sagerne er forberedt således at systemperspektivet og læring er forberedt Sagsbehandling i praksis

23. Case henvisning Hvad skete der • Patient på 43 år med en nyopdaget knude i bryst henvises til kræftpakkeforløb RH • Der anvendes normalt henvisningsmodul i Medwin og korrekt lokationsnummer, som der er angivet i Sundhed.dk • Henvisende læge overser at henvisningen efterfølgende kvittere negativt og således ikke er modtaget på afdelingen

24. Case henvisning Konsekvens • Patienten kontakter klinikken efter 7 dage , har ikke hørt fra RH, fejlen opdages og henvisningen faxes istedet og patienten indkaldes inden for 14 dage, dvs uden forsinkelse Årsag: • Henvisende læge skulle have henvist patienten som til en rgt. Undersøgelse, det foregår i et andet modul, og derfor afvises den • Det fremgår ikke af forløbsbeskrivelsen at man skal være opmærksom på dette

25. Case henvisning Tiltag • Praksiskonsulentordningen kontaktes og der gøres opmærksom på dette i pakkeforløbet på Sundhed.dk

26. Case prøvesvar Hvad skete der En reservelæge i en samarbejdspraksis godkender et patologisk prøvesvar som en anden læge har bestilt i klinikken. Imidlertid tror lægen at patienten tilhører hans klinik fordi der står hans kliniks ydernummer på. Når lægen har godkendt svaret kan han ikke genfinde patienten , medmindre han har ”gjort patienten aktiv” Der er ikke aftalt noget med patienten omkring hvordan han får prøvesvaret Ordinerende læge opdager fejlen efer 2 måneder, hvor patientens sygdom er blevet forværret og han derfor kontakter klinikken igen, kan ikke forstå han ikke har hørt noget

27. Case prøvesvar Konsekvens • Patientens sygdom nåede at blive forværret og patienten måtte indlægges akut

28. Case prøvesvar Tiltag • Klinikken vedtog på basis af dette at granske hele problematikken omkring prøvesvar, dels jura, sikkerhed og procedure blev ændret • Implementeringen blev fulgt op af klinikledelsen

29. Case medicinfornyelse Hvad skete der: 72 årig kvinde i bifosfonat beh, der er vant til at få en kombipakning med calcichew, omlægges til seperat udskrivning af de 2 præparater, pga medicintilskudsregler ændres. Hun er vant til at tage en pille dagligt og ikke holde pauser Hun fornyer derfor i 1 måned sin bifosfonat beh x 3 som hun tager uden pauser

30. Case medicin Konsekvens Patienten oplever at hun får ondt i hænder specielt i knoglerne Tiltag: Lægen bliver opmærksom på det og rapporterer det

31. AK behandling Havd skete der • 43 årig mand der er opereret for en blodprop i arm og er opereret på karkirurgisk afdeling , henvender sig i almen praksis for at få marevan. • Det gør han så i 1,5 år inden egen læge spørger om hvem der kontrollerer hans INR

32. Case AK Konsekvens : Ingen behandlingen stoppet , fik beh 1 år mere end han skulle uden kontrol Årsag: Hospitalet havde ikke lavet en overdragelsesforretning med almen praksis Tiltag: PKO og afdeling laver nye retningslinier for overdragelse af AK. Praksis ændrer adfærd.

33. Faremomenter for UTH i almen praksis • Store forventninger , ingen penge eller tid • Manglende feedback til rapportør • Medejerskab fra praksis • Second victim, udpegede kolleger

34. Fremtiden er jeres- og ansvaret • I har energien og er opdraget med systemtænkning • Det bliver jeres væsentlige opgave at sætte aftryk som uddannelseslæger og forme den nye patientsikkerhedskultur og sikre at de 7 trin bliver virkelighed