Kunnskapsbasert praksis – hva betyr det?

1. Kunnskapsbasert praksis – hva betyr det? Trond Hatling Sintef Helse Avdeling for psykisk helsearbeid

2. The world will end tomorrow For those who saw yesterdays prediction - kindly disregard this notice

3. Hva skal jeg snakke om • Jeg vil spenne ut et bredt lerret • kunnskapsbasert praksis handler ikke bare om møtet med den enkelte bruker • Jeg har fått lang tid – for lang tid? • vanskelig å huske alt – verdt å huske alt? legger ut foredraget på konferansens nettside • I stor grad eksempler fra norske forhold • men de er relevante også for de øvrige nordiske land • Jeg leter - og har dermed ikke alle? svarene • men har jeg rotet meg inn i et kratt?

4. Hva skal jeg snakke om? • Mine fordommer • Noen overordnede strukturtrekk ved tjenestetilbudet • Brukermedvirning • Hva ligger i kunnskapsbasert praksis • Områder hvor det er behov for økt kunnskap – og praksis i tråd med det

5. Underliggende premiss • Det er noe vi vet • (det finnes med andre ord en eller annen sannhet - eller noe som er sannere) • Som er forskjellig fra tro • Det er ikke nødvendigvis en sammenheng mellom viten - tro - handling • f. eks. grunnet ytre påvirkning • Thomas-teoremet viktig • Det er viktig å gjøre noe med den manglende sammenhengen

6. „Be en psykodynamisk inspirert miljøterapeut, en atferdsterapeutisk orientert miljøterapeut og en systemteoretisk rettet miljøterapeut om å analysere og gi anvisninger om god miljøterapi for en gitt klient. Svarene vil etter alle solemerker bli vidt forskjellige“.Uten fasit (1997) s. 220 • Og dette er etter min mening en utfordring feltet i alt for liten grad har møtt – sammenhengen mellom individuelle preferanser som fagperson og behandlingsopplegg

7. Mitt ”verdimessige” utgangspunkt • Behandlere ønsker å gjøre en god jobb • Det er ikke alltid de gjør det • Det er svake individuelle og systemrelaterte prosesser for å identifisere god og dårlig praksis • og for endring (mangler både ris og ros) • Det mangler på svært mange området viten • vi må altså handle under usikkerhet • Psykisk helsearbeids praksis bør være noe annet enn religionsutøvelse

8. Tjenestetilbudets utvikling • Færre store institusjoner • Asylene - en saga blott? • Fra asyl til psykiatrisk avdeling • Fra sykehjem til DPS • Økt poliklinisk tilbud – 5 ganger så mange behandles poliklinisk som i døgnbehandling • Kortere liggetid • For kort? • Og personalet blir igjen i institusjonene

9. Det kommunale tilbudet • Ennå for mye i sin spede begynnelse • på tross av mange års ansvar • Sannsynligvis langt større geografisk variasjon i tilbudet (kvalitativt og kvantitativt) enn i spesialisthelsetjenesten • men det vet vi fortsatt for lite om • Sterk tradisjon for lokal forankring • er det kommunale selvstyret en hemsko? • Vi leter ennå etter de gode modellene for kommunalt psykisk helsearbeid • ennå mye modellæring fra institusjonene • koordinator særlig viktig • legene de minst egnede • en veileder på trappene

10. Vil vi ha brukerne – som de er? • Arbeidsmarkedet i stor grad stengt • og verre blir det – med kravet til økt ytelse og fleksibilitet • sykefraværsfokus rammer denne gruppa sterkt • Våre holdninger til avvik – på glid i feil retning? • hvordan integrerer vi de som er annerledes – kommunal bolig i ensomhet? • er kontor- og institusjonsbehandling de viktigste arbeidsformer i forhold til dette? • og hver gang det skjer et drap kommer ropet om institusjoner

11. Samarbeid • Vektlegges sterkt i alle politiske dokument • vanskelig å være uenig på ideologisk grunn • To sentrale spørsmål det er mindre oppmerksomhet rundt – og mindre vilje til å ta konsekvensene av • samarbeid krever tid • og dermed bla mindre produktivitet • På hvem sine premisser skal samarbeidet foregå – Orwell • faglig (legen, sosionomen, sykepleieren?) • organisatorisk (sykehuset, DPSet, kommunen?)

12. To samhandlingsdimensjoner er viktige • Møtet med brukeren • viktig i alle tjenester • ”Systemets” samhandling rundt brukeren • på kommunalt nivå • pårørende/sosialt nettverk • spesialisthelsetjenesten • Her er samhandling viktig både innen og mellom ”systemene”

13. Opptrappingsplanen er ikke politikken • To andre viktige politiske satsinger • Helseforetaksreformen – med langt sterkere indre og ytre krav til budsjettbalanse • og en somatikk uten grenser • Kravet til kommunal effektivisering • faktisk og opplevd ressursmangel • kjerneaktivitet prioriteres • og tjenestene som må skjære ned blir sure

14. Kunnskapsbasert utvikling – et hult rop • De sterke organisatoriske endringene i spesialisthelsetjenesten totalt uten empirisk dekning • og disse har stjålet ressurser ingen har brydd seg om å analysere • Det skulle vært forbudt som ny (de er de ivrigste) leder å starte omorganisering uten • å skriftliggjøre hva som var bra og dårlig med den som er • å tydeliggjøre (helst tallfeste) hva en vinner og taper på en omorganisering • og hvor mye omorganisering vil bety i tapt arbeidstid og entusiasme

15. Nye metoder for påvirkning • Høringssystemets tid forvitrer • Særlig i de regionale helseforetakene • Arbeidsgrupper og ressurspersoner blir viktigere • Etabler et nett av sykepleiere som kan og vil - og bruk det/utvikle det • uavhengig av deres plass i organisasjonen • Lær av legeforeningen • Høy lojalitet til standen • Stor vilje til fritidsarbeid • Også av deres arroganse

16. Nye metoder for påvirkning - forts. • Styrk den akademiske kompetansen • Stimuler flere til hovedfag - og etabler de som en kjerne i et forsker-/kunnskaps-/ kompetansenettverk

17. Kunnskapsbasert praksis • En bølge man må hive seg på • både for å dokumentere egne metoder • men også fordi bølgen er tung at prinsipiell motstand er fånyttes • den kan Egeland ta seg av • Bør heller prege og utnytte enn motarbeide

18. Tjenestetilbudets formål • Dere er ikke i terapibransjen • dere er i forandringsbransjen (Woody Allen) • Har noen grunnleggende konsekvenser • det viktigste blir ikke hva dere gjør (teorier dere bekjenner dere til, metoder dere liker eller synes er virkningsfulle) • men om brukeren opplever at hans eller hennes verden blir bedre av det

19. Hva virker i terapi? Lambert 1992 • Klientfaktorer – forhold utenfor terapien – 40% • Den terapeutiske relasjonen – 30% • Metode 15% • Placebo 15% • Dette er estimater – og vil variere avhengig av problemområde • men er bekreftet i en rekke studier

20. Noen konsekvenser • I stedet for å anta – så langt vist seg svært vanskelig å fastslå – at en bestemt prosess gir et bestemt resultat • vær heller opptatt av resultatet – og la det informere prosessen • indikasjonene på sluttresultat fanges opp svært tidlig • Tre faktorer viktig i en oppfølging av dette • finne brukerens ressurser • sikre en positiv opplevelse av alliansen • arbeide ut fra brukerens forandringsteori

21. Brukermedvirkning som verdi og virkemiddel – noe for oss? • En bølge som bare vil vokse (verdidelen) • politisk/ideologisk tungt trykk • En utfordring på flere nivå (som verdi og virkemiddel) • individnivå • hvordan er brukeren med i å utforme den enkelte sykepleiers tilnærming? • systemnivå • hvordan inkluderes brukere (som individer og gruppe) i utforming og evaluering av tjenestetilbudet? • Og hvilke brukere kan delta på begge? • brukeren må kunne se ut over seg selv og sin lidelseshistorie • har vi gode metoder lokalt for bruker”opplæring”?

22. Brukermedvirkning – noe for oss? • Brukermedvirkning – brukerstyring • fordrer ulik brukerkompetanse • Egnede metoder finnes – men vi nøler.... • Individuell plan har vært lovpålagt i Norge i 2 ½ år – • ennå kommet kort – særlig i spesialisthelsetjenesten • og i samarbeidet mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten

23. Brukernes oppfatning • Hvem er de? • Henvisende instans/samarbeidende instanser • Pasienten/klienten • Pårørende/familie • Tema • Av problemet • Av hva som skal gjøres • Av resultatet

24. Brukernes oppfatning (forts.) • Utfordringer for feltet (uløst?): • Hvordan systematisk fange opp? • Hvordan innarbeide i tilbudet? • En metode for det polikliniske arbeidet • Hvordan var denne timen (4 områder - VAS) • relasjon, mål og tema, tilnærming eller metode og generelt • Hvordan har den siste uke vært (4 områder - VAS) • Generelt (opplevelse av velvære), personlig, i forhold til andre (familie, nære relasjoner), sosialt (arbeids, skole, vennskap)

25. Den ideelle fordring • Etiologi • lidelsers årsak • Hva er sykdom? • Behandling • Hva virker - på individnivå? • Fordrer adekvate målemetoder • Endring av praksis i retning den beste behandling

26. Kunnskap - paradigme • Kuhns vitenskapsutvikling • Det førvitenskapelige • anything goes • Normalvitenskapen • slik skal verden forståes • Krise og revolusjon • verden var ikke slik likevel • Hvor er psykiatrisk sykepleie? • Gamle paradigmer nedkjempes ikke - de dør ut med sine tilhengere

27. Hva er det vi skal vite noe om? • Et biologisk, psykologisk, sosialt, kulturelt og åndelig fenomen Etiologi Individ Gruppe Behandling

28. Forholdet teori - praksis • Det finnes mye teori på feltet. Fire spørsmål er viktige: • Hva er konsekvensen mht pasientbedring? • Angir de klare handlingskategorier? • Følges de av personalet? • Hvorfor - ikke?

29. Noen utbredte forestillinger • Behandlingstilbudet er blitt bedre • For hvem? • På hvilken måte (kvalitativt eller kvantitativt)? • Institusjonsbehandling - har det endret seg? • Lokalsamfunnspsykiatri er bra • - et ubetinget gode?

30. Fra spørsmål til handling • Behandlingsforskning • Implementere i fagmiljøet • Fokus på egnethet

31. Behandlingsforskning • Hva er riktig behandling overfor hvilke pasienter? • Prøve ut gamle metoder • Prøve ut nye metoder • I hvilken setting er de riktige? • Er det viktig hvem som gjør det?

32. Lærer vi av erfaring? ”De gamle er eldst” • To forutsetninger for å lære av erfaring: • kategoriene må være klare (hvordan skille en barnemishandler fra en mulig barnemishandler?) • Umiddelbar, utvetydig og konsistent feedback når man har vurdert feil • Tilfredsstiller diagnose og øvrig begrepsapparat behandlere anvender det første? • Er fagmiljøet preget av det andre?

33. Den evige student som ideal • ”all praksis krever utøvere som er vant til å studere, som forstår at helse og omsorg må endre seg daglig som reaksjon på de funn som gjøres innen forskning, og at effektive sykepleiere er evige studenter.” Henderson 1998:76

34. Hva folk får med seg på forelesninger? • Omkring 20% av forsamlingen - både menn og kvinner – har erotiske fantasier • En annen 20% sitter i egne erindringer • Bare 20% er i virkeligheten opptatt av (paying attention to) foredragsholderen og bare 12% lytter aktivt • Resten • bekymrer seg • dagdrømmer • tenker pa hjemreisen • eller overraskende nok; religion Dette fra en studie fra et ni-ukers introduksjonkurs i psykologi for 85 1-års college studenter • Endres preferansene med alder (mer mat og mindre ...?)

35. Mål med behandlingen • Ulike aktører • Pasienten • familien • Det sosiale nettverket - ”lokalsamfunnet” • Behandlere (delvis profesjonsavhengig/delvis individavhengig) • Tjeneste”steder” - akuttavdeling/poliklinikk/ • Organisasjon/institusjonseier • Nasjonale myndigheter

36. Mål med behandlingen • Ulike områder: • Lindre/kurere sykdom • Bedre helse • Økt sosial integrasjon • Bedre levekår • Immatrielle mål (f.eks. brukermedvirkning) • ”Mer helse for hver krone” • Ulike tidsperspektiv: • Kortsiktige • Langsiktige

37. Mål med behandlingen Økt bevissthet nødvendig om: Hvem som i realiteten setter målene? På hvilket grunnlag målene settes (grad av intersubjektivitet - hvilken kunnskap anvendes) På hvilken måte målene settes (grad av involvering av andre)

38. Ressursutnyttelse – tidens mantra... • Hvilke ressursformer? • Lokaliteter • kompetanse • personell (behandlere/administrasjon/merkantilt) • teknologi • Samarbeidsformer

39. Ressursutnyttelse • Mangfold som utfordring når ressursutnyttelse skal beskrives: • Et mangfold av tilnærminger (biologisk, psykologisk, miljømessig m.v) • Et mangfold av lokaliteter (sykehus, poliklinikker, dagsenter, hjemmet) • Et mangfold av personell (psykiatere, psykologer, sosionomer, sykepleiere) • Flere dimensjoner i ressursutnyttelse: • Kvantitativ (f.eks. tid) • Kvalitativ (f.eks. grad av innlevelse)

40. Effekt av behandling • Hva skal effektstudier svare på? • Hvilken intervensjon er effektiv? (er den tydelig beskrevet ? RCT begrenset anvendbarhet) • Langs hvilke parametre? (måleinstrument - en overflod) • Ifølge hvem? (pasienter og/eller behandlere) • I forhold til hvilke individer? (pasienter (hvilke grupper) - personale (hvilke grupper)) • Under hvilke forutsetninger (ekstern/intern validitet)? • Kostnadseffektivitet

41. Oppsummert • Det å se mål, ressursutnyttelse og effekt i sammenheng er komplekst • Vi har til dels liten kunnskapsstatus/data innen flere av ”cellene” • Å studere dette er et flerfaglig prosjekt

42. Løsningene her må ligge på flere områder: • En kontinuerlig fagdebatt – hva er de vettuge måtene å gjøre dette på? • Det innebærer også forskning og evaluering – gjerne på helt ulike behandlingsformer – og at man tar forskningen i bruk. Her er det ikke nok med medisinsk eller psykologisk forskning, her er det også behov for organisasjonsforskning og profesjonsforskning. Det er også nødvendig med metodeutvikling og metodeskolering. Det må fra nå av bli forbudt å sette i gang en evaluering 2/3 ut i et internt fagutviklingsprosjekt, og at den som evaluerer er en ikke-evalueringskyndig prosjektleder! • En aksept av at ikke alle måter å gjøre ting på er like gode – og at vi derfor må tåle å være uenige med hverandre – og kunne si at noen gjør en dårlig jobb. Det betyr samtidig implisitt at vi må ha en verdidebatt

43. Kompetanse - en forutsetning for god behandling? • 9000 nye fagpersoner inn i psykiatrien - en umulighet? • Men må de være spesialister? • Meta-studier hvor det ikke er påvist forskjeller i resultat mellom profesjonelle /paraprofesjonelle • ifølge pasienten, behandler, uavhengig observator, atferdsmål

44. Faglig kompetanse - tre nivå • Profesjonskompetanse • Faglig innretning • Individuell kompetanse

45. Profesjonskompetanse • Særlig bygget opp via grunnutdanningene - som igjen i ulik grad er innrettet mot psykisk helsevern • men hvem er upartisk dommer? • Alle er vi like - men noen er likere enn andre • universitetsutdanning vs. høgskoleutdanning - og på toppen sitter legen?

46. Faglig innretning • Flere faglige tradisjoner - • tildels parallelle i tid og sted - • tidevis i bølger • Mange ulike utdanningsretninger • Tverrfaglighet • fra en integrert del av utdanningen (videreutdanningene innen høgskolene) til fraværende (spesialistutdanning for leger). Kan det læres?

47. Individuell kompetanse • Hvem var jeg før jeg ble profesjonell? • Hvilke personlige preferanser har jeg? • Hvilket personlig skjønn har jeg utviklet i min karriere (jfr. Dawes)? • Personlig egnethet • Kunnskap om verden (MTV, såpeoperaer og dataspill hvis arbeid med ungdom)

48. Kunnskapsbasert praksis – ingen søndagsskole • Kunnskapsbasert praksis favoriserer ingen enkeltprofesjon • selv om universitetsprofesjonenes selvbilde sier det motsatte • utdyp det tvetydige i dette – gledelig at dere tar tak i det nå • Og denne kampen om jurisdiksjon er uunngåelig og har skapt, skaper og vil skape mye konflikt

49. Hvilken kunnskap trengs? • Om både patologi og ressurser • hvor profesjoner – og den enkelte fagutøver – har ulikt fokus • fordrer langt større faglig likeverd enn enkelte (mange?) liker • Om helsefremming og forebygging, behandling og rehabilitering • fordrer svært ulike innfallsvinkler med hensyn til oppfølging/yrkesutøvelse • diagnose alene er svært oppskrytt som retningsgivende for behandling • hvordan oppnå intersubjektivt språk

50. Hvilken kunnskap trengs – forts.? • Men også om organisering og ressursutnyttelse • et felt så langt preget av stor handlingsiver og liten kunnskapsoppbygging lokalt • men det finnes mye gjort internasjonalt og noe kommer nasjonalt