Aktueller Stand des DRG in Bern

1. Aktueller Stand des DRG in Bern Aerztekollegium Beau-Site 25.11.2010 Beat Meister

2. DRG – so funktionierts

3. Blackbox DRG

4. Aufgabe des DRG

5. Unterlagen sind das Futter des DRG !

6. Zwingend notwendige Unterlagen • Bericht mit Diagnosen • Durchgeführte Behandlungen- OP-Bericht- Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc- Medikamente • Durchgeführte UntersuchungenUltraschall, CT etc. • Histologieberichte • Bakteriologieberichte

7. No food – no Cash !

8. Zwingend notwendige Unterlagen • Bericht mit Diagnosen • Durchgeführten Behandlungen- OP-Bericht- Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc- Medikamente • Durchgeführten UntersuchungenUltraschall, CT etc. • Histologieberichte • Bakteriologieberichte

9. Übercodierung Nur codieren was wirklich ist !

10. Codierrevision • Nur codieren was wirklich ist • Alle Unterlagen müssen vorhanden sein

11. Aktueller Stand • Unterlagen von sehr vielen sehr gut ! • Es gibt wenige schwarze Schafe aber es gibt sie !! • Casemixindex ist in der Bandbreite • Ertrag wie erwartet ca. 90% gegenüber bisher

12. Häufige Fragen zum DRG

13. Welche Faktoren beeinflussen mein Einkommen unter DRG • Baserate = Politisch festgelegtes Entgelt für den theoretischen Durchschnittsfall • CMI (Case Mix Index) der Klinik an der ich arbeite. Der CMI ist ein Mass für die durchschnittliche Fallschwere an einer Klinik • Verteilschlüssel Klinik – Ärzte (80% zu 20%) • Bezüge der andern Kollegen aus dem Ärzte-Pool

14. Wie hoch ist die aktuelle Baserate • Aktuelle Baserate seit 1.4.2010 : 9745.- Der Betrag ist bestrittenRückforderungen möglich • Baserate für 2011 ist offenKrankenkassen wollen 9150.-Privatspitäler wollen > 10‘000.-Regierung muss festlegenBeschwerden vorprogrammiertRückforderungen möglich

15. Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden 1 von 2 • Eine DRG-Rechnung muss für alle stationären Patienten erstellt werden • Die Unterlagen müssen daher von allen Patienten dem Codierbüro zur Verfügung gestellt werden.

16. Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden 2 von 2 • Effektiv honoriert nach DRG werden wir ausschliesslich für nur grundversicherte Patienten • Bei Kassen mit welchen wir keine Verträge haben, gelten auch alle interkantonalen Patienten mit der Versicherung „ Allgemein ganze Schweiz“ als nur grundversichert.

17. Wie werden Zusatzversicherte abgerechnet • Auch bei zusatzversicherten Patienten muss eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist. • Bei zusatzversicherten Patienten geht die DRG Rechnung an die Grundversicherung • Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital • Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiter • Das Spital und die Ärzte senden der Zusatzversicherung eine Rechnung gemäss vereinbartem Tarif für Zusatzversicherte.

18. Wie werden „allgemein CH“ abgerechnet, wenn wir Verträge haben • Patienten mit der Versicherung “Allgemein ganze Schweiz“ bei Kassen mit welchen wir Verträge haben, werden entweder nach bisherigem Berner OKP ( Helsana, Swica etc. ) oder nach SLK (Visana) abgerechnet. • Auch bei diesen Patienten wird eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist. • Die DRG Rechnung an die Grundversicherung • Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital • Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiterund stellt eine Rechnung nach Berner OKP wie bisher • Die ganze Abrechnung erfolgt über das Spital.

19. Wie sieht die Verteilung der Abrechnungsklassen aus ?

20. Wie wird die DRG Pauschale zwischen Spital und den Ärzten aufgeteilt ? • Auf Grund der früheren Berner-OKP Abrechnungen wissen wir, dass das Verhältnis von Arzthonorar zum Spitalhonorar20 % zu 80% beträgt. • 20% aus dem DRG-Erlös gehen in einen Pool • Aus diesem Pool werden sämtliche Arztleistungen abgegolten • Die Aerzte melden dem Pool ihre Leistungen nach dem bisherigen Prinzip des Berner OKP • Da unter DRG für alle weniger Geld zur Verfügung steht, erfolgt für alle (Aerzte und Spital) eine Kürzung von aktuell 10%.

21. Welche besondern Spielregeln sind zu beachten ? • Im Unterschied zum bisherigen Berner OKP kommt das Geld nicht mehr von der Versicherung sondern aus dem Pool • Wer zuviel Geld aus dem Pool nimmt, schädigt die Kollegen • Nur effektiv notwendige und effektiv persönlich erbrachte Leistungen sollen verrechnet werden

22. Geht die Rechnung auf ? • Hirslanden Bern bezahlt aktuell 90% vom OKP 2005

23. Aktuelle Probleme • Rückforderungen 2005 - 2010 • 2012 Umsetzung KVG • Swiss DRG • Leistungsaufträge • Freie Spitalwahl • Neue Finanzierzung

24. Was ist 2012 punkto Einkommen zu erwarten ? • Allgemein CH innerhalb Kanton verschwindet • Abrechnung nach DRG steigt auf 60 % aller Patienten • Bei allen DRG Patienten Verlust gegenüber 2009 von mindestens 10% bis 15% • Rückforderungen möglich auf OKP Patienten bei Kassen ohne Verträge für die Jahre 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010für DRG ab 1.4.2010

25. Was versteht man unter einem Top-Down Modell • Für Leistungen welche an zusatzversicherten Patienten erbracht werden, wird ein Preis verlangt, der unabhängig davon ist wieviel die Grundversicherung bezahlt. • Viele Krankenkassen möchten dass nur noch ausgewiesene Mehrleistungen zusätzlich zur Grundversicherung verrechnet werden könnten. Dieses Modell wird as „Bottom-Up“ bezeichnet. • Um mindestens die Erträge aus der Zusatzversicherung HP /P zu erhalten, sind Verträge nach dem Prinzip Top-Down anzustreben.

26. DRG Rube Goldberg machine, an over-engineered structure designed to perform a very simple task in a very complex fashion.