1 / 78

PCOS’da Gonadotropin dışı Ovulasyon İndüksiyonu Protokoleri

PCOS’da Gonadotropin dışı Ovulasyon İndüksiyonu Protokoleri. Prof. Dr. Hasan Serdaroğlu. PCOS. PCOS sadece infertilite etkeni olarak değil, etken olduğu ve/veya beraber seyrettiği metabolik problemler nedeniyle de ciddi morbidite sebebidir. Reprodüktif çağdaki kadınların %5-10’unda bulunur.

nishi
Download Presentation

PCOS’da Gonadotropin dışı Ovulasyon İndüksiyonu Protokoleri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PCOS’da Gonadotropin dışı Ovulasyon İndüksiyonu Protokoleri Prof. Dr. Hasan Serdaroğlu

  2. PCOS • PCOS sadece infertilite etkeni olarak değil, etken olduğu ve/veya beraber seyrettiği metabolik problemler nedeniyle de ciddi morbidite sebebidir. • Reprodüktif çağdaki kadınların %5-10’unda bulunur. Legro RS. Mol Cell Endocrinol. 2002;186:219-225.

  3. PCOS overlerin disfonksiyonu ile tanımlanan bir sendromdur. Kardinal belirtiler hiperandrojenizm ve over morfolojisinde polikistik yapının görülmesidir. Oligomenore ve/veya amenore Ovulasyon bozukluğuna bağlı infertilite Yüzde, batında ve göğüs uçlarında kıllanma Akne, yağlı cilt Polikistik Over Sendromu (PCOS) Eşlik Eden Diğer Semptomlar • Obezite • Yüksek kolestorol • Tip 2 diabet • Kan basıncında yükselme

  4. 2003 Yılında Yayınlanan Gözden Geçirilmiş PCOS Tanı KriterleriRotterdam Kriterleri 1. Oligo – veya Anovulation 2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm 3. Polikistik overler ***3 Kriterden 2’sinin saptanması gerek

  5. Morfolojik Yönden Polikistik Over Tanısı • 1. Her bir overde; Büyüklükleri 2-9 mm. arasında değişen 12 veya daha fazla folikül olması • 2. Over volümünün > 10 mL

  6. Polikistik Over Sendromu (PCOS) Semptom İnsidans İnfertilite % 80 Hirsutizm % 70 Amenore % 47 Obezite % 43 Düzenli adet % 16

  7. PCOS • Polikistik Over Sendromlu hastaların en sık ve önemli şikayeti: Anovulatuar infertilitedir.

  8. PCOS • Polikistik over sendromlu infertil hastalarda ana tedavi ovulasyon indüksiyonudur. • Eğer bu hastalar fazla kilolu veya obes ise hastalarda ovulasyon indüksiyonu için öncelikli yaklaşım kilo vermektir.

  9. PCOD’lu hastalarda Ovulasyon indüksiyonundaki hedef - İndüksiyon sonrası gebelik elde edilmesi. - Düşük oranını minumum seviyede tutmak, - Çoğul gebelikten kaçınmak. • OHSS riskini minumumda tutmak.

  10. OI sonuçlarının değerlendirilmesi - Ovulasyon oranı ? - Gebelik oranı ? - Düşük oranı ? - Çoğul gebelik oranı ? - OHSS oranı ?

  11. HS

  12. PCOS Lean Overweight or Obese Ovulation No ovulation Clomiphene Citrate Ovulation No ovulation Clomiphene Citrate-metformin OR Aromatose inhibitore OR Ovarian drilling Ovulation No ovulation Guzick,David S.MD,PhDClinicalObstetricVolume 50(1),March 2007,pp 225-267 Gonadotropine OR In Vitro Fertilization

  13. A step-by-step approach to ovulation induction in PCOS Step Approach 1 Weightlossif BMI is elevated 2 Clomiphenecitrate 3 Insulinsensitizer as a singleagent 4 Insulinsensitizer & clomiphenecitrate 5 Gonadotropintreatment 6 Insulinsensitizer & gonadotropintreat. 7 Ovariansurgery 8 IVF Kim LH, Taylor AE, Barbieri RL. Fertil Steril 73: 1097-8, 2000

  14. KİLO KAYBI • PCOS’lu kadınların %24’ü normalin üstünde bir kiloya sahiptir (body mass index, 25.0 to 29.9 kg/m2).Bu oran genel populasyondaki orana benzerdir ;bu hastalardaki obesite ( body mass index>=30.0 kg/m2) oranı ise %42 dir . Bu oran genel populasyondaki orandan anlamlı bir şekilde yüksektir. • Şu söylenebilir PCOS’lu kadınların %66’sı ya normalin üstünde bir kiloya sahiptir veya bir hayli kiloludur (obestir). Azziz R, Woods KS, et al.J.Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2745-2749.

  15. KİLO KAYBI • 66%’sı kilolu veya obes olan PCOS’lu kadınlarda; hayat tarzı yönetimi çok önemlidir, çünkü kilo kaybının bu kadınlara önemli yararları olmaktadır. • Bu hastalarda kilo kaybı sadece adetlerin düzene girmesini ve hastanın gebe kalmasını sağlamaz, aynı zamanda uzun vadede oluşabilecek diabet, hipertensiyon, kalp hastalığı ve endometrium kanseri gibi yaşam kalitesini çok kötü bir şekilde etkileyecek patolojilerden de korur.

  16. KİLO KAYBI • Az bir kilo verme bile ovulasyonu tetikleyebilir. 6 ay içinde %7-10 kilo kaybı insülin ve androjen seviyelerinde düşmeye yol açar. Bunun sonucu adetler düzelebilir ve PCOS’ lu hastaların % 75’inde ovulasyon sağlanabilir.

  17. Klomifen Sitrat (CC) • Klomifen Sitrat yaklaşık 35 – 40 yıldan beri ovulasyon indüksiyonu için kullanılan antiöstrojenik bir ajandır. • Kolay kullanımı, ucuzluğu ve yan etki azlığı nedeniyle OI’ da ilk akla gelen ilaçtır. Homburg R, 2005

  18. - CC oral olarak 50-250 mg/gün olarak siklusun 2,3,4,5’inci günleri başlanarak 5 gün kullanılır. - Başlangıç gününün sonuçlara belirgin etkisi yoktur - Başlangıç dozu genelde 50 mg olup, ovulatuar siklusa ulaşıncaya kadar her siklus 50 mg artırılabilir. - Bir meta-analizde 50 mg dozla %46 ovulasyon bildirilirken, kalan %21 de 100 mg ile, %8’de ise 150 mg ile ovulasyon sağlanmıştır. - >150mg dozda kullanımın ovulasyon ve follüküler gelişime belirgin etkisi saptanmamıştır. Wu & winkel 1989 Rostami-Hodjegan et al., 2004 Dickey et al.,1997 Homburg,2005 Wu & winkel 1989 Rostami-Hodjegan et al., 2004 Dickey et al.,1997 Homburg R 2005

  19. - Siklusun 3-5. Günü, 50 mg/g; 5 gün süreyle; son CC tabletinden 5 gün sonra 1 hafta süreyle gün aşırı koit • - Son tabletden 5 gün sonra USG • - IUI planlanıyorsa, çap 17 - 18 mm iken 10,000 IU hCG • - İlk ay yanıtı alındıktan sonra diğer aylarda takibe gerek yok. (%85 hasta yanıt vermeye devam eder) • - Aşırı cevap verenlerde 25 mg/g

  20. Ovulasyon ve Gebelik • CC ile %70-80 hastada ovulasyon sağlanır • Ancak gebelik oranları %30-40’tır • İyi seçilmiş hastalarda 6 siklus sonrası gebelik oranı %60 lara ulaşabilir • 6 ovulatuar siklustan sonra gebelik oranları oldukça düşer. • 6-12 siklus arasındaki tedavilerde %5-6 gebelik rapor edilmiş. Messinis 2002 Messinis &Milingos 1997 Kousta et al., 1997 Homburg R 2005

  21. CC ile Gebelik Başarısızlığı CC ile ovulasyon sağlanan hastaların yarısında gebelik oluşmamaktadır. Neden olarak: • LH hipersekresyonu • Endometrium üzerine antiestrojenik etki • Servikal mukus üzerine antiestrojenik etki Homburg R, Human Reprod 2005

  22. Metformin • Dimethylbiguanide, • Hiperglisemi tedavisi için kullanılan bir ilaçtır • Pik serum konsantrasyonuna oral alımdan 2 saat sonra ulaşmaktadır. • Normoglisemik hastalarda hipoglisemi yapmaz • İnsülin sensitivitesinin iyileşmesine bağlı klinik bulgular 2 ile 9 ay sonunda gözlenmektedir.

  23. 1500-2250 mg/gün Metformin • İnsülin sensitivitesi artar • Androjen konsantrasyonu azalır • LH azalır • SHBG artar • Menstrüel fonksiyonlar düzelir • Ovulasyon %78-96 oluşur Velasques et al., 1997; Nestler et al.,1998; Mogetti et al., 2000; İbanez et al.,2001; Nestler et al.,2002; Fleming et al., 2002

  24. PCOS & İnsülinResistansı PCOS Non-obez Obez %30-40 Hiperinsülinemi %80 Hiperinsülinemi Dunaif et al., 1989

  25. 21 31 57.7+18.7 54+18 Stimulation outcome 1395+472 1507+727 85.7% 83.8% 23.8% 64.5% 28.5% 16% 16.6% 20% Normo-insulinemic patients Hyper-insulinemic patients No. of Cy. Dose/BMI FSH dose Ovul. rate OHSS P<0.05 Pregnancy Abortion Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997

  26. Comparison of clomiphene citrate, metformin, or the combination of both for first-line ovulation induction and achievement of pregnancy in 154 women with polycystic ovary syndrome. Neveu N. et.all. Fertil Steril. 2007 Jan;87(1):113-20. Epub 2006 Nov 1

  27. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome Lergro RS, et all. N Engl J Med. 2007 Feb 8;356(6):551-66

  28. Metformin - Metformin ile ovulasyon indüksiyonunda plesaboya oranla oldukca yüksek başarılı sonuçlar alınmaktadır. - Ovülasyon indüksiyonu için tek başına metformin kullanımına karar vermek zor. Homburg R, Human Rep 2005

  29. Metformin + CC Metformin+CC kombinasyonu ile Metformin yada CC’nin tek başına kullanımına oranla daha yüksek ovulasyon ve gebelik oranları elde edilmektedir. Lord et al., 2003; Kasyap et al., 2004 Homburg R, 2005

  30. Gebelikte Metformin - Gebelikte kullanıldığında teratojenik yada bebeğe yan etkisi etkisi yoktur (B grubu) - GDM, Pre-eklampsi, makrozomi azalır. - Gebelik kayıplarında azalma görülmektedir. Guleck et al., 2002; Jacubowicz et al., 2002

  31. Aromatöz inhibitörleri

  32. Aromataz inhibitörleri-mekanizma Aromataz inhibitörleri, testesteronun estradiole ve androstenedionun estrona çevrilmesini inhibe ederler.

  33. Estradiol, ovaryan granüloza hücreleri tarafından yapılmakta ve FSH üzerine negatif feed-back etki göstermektedir. • Androjenlerin östrojenlere aromatizasyonu inhibe edildiğinde dolaşan estradiolün azalmasıyla hipotalamo-hipofiz-over aksı üzerinde çeşitli etkiler meydana gelmektedir:

  34. Estrojenin negatif feedback etkisinin kalkmasıyla FSH sekresyonu artmakta ve ovaryan foliküllerde büyüme başlamaktadır. Aromataz inhibitörleri, ayrıca intraovaryan androjenlerin artmasına neden olmaktadır. Androjenik çevredeki bu geçici değişiklik FSH'ya karşı folliküler sensitiviteyi arttırmakta ve bu durum da erken foliküler büyümenin gittikçe artarak güçlenmesine neden olmaktadır Aromataz inhibitörleri, beyindeki estrojen reseptörlerini antagonize etmezler ve santral feedback mekanizmanın intakt kalmasına neden olurlar. Foliküler büyümeyle artan estradiol negatif feedback ile FSH'ı azaltmakta ve küçük foliküllerde atrezi gelişmekte bu da monoovulatuar sikluslara neden olmaktadır

  35. Aromataz inhibitörlerinin diğer bir ilginç etki mekanizması antiöstrojenik etkisinin olmamasıdır ve böylece servikal mukus ve endometrial morfoloji etkilenmemektedir. • Aromataz inhibitörlerinin androjenik, progestajenik ve östrojenik aktiviye sahip olmadığı gösterilmiştir.

  36. Kime ? • CC dirençli PCOS • Kötü yanıt veren olgularda • Yardımcı üreme tekniklerinde

  37. AI’nin OI’da kullanımının Avantajları • Endometrium ve servikal mukus üzerine olumsuz etkisi yok • Estrogen reseptörlerini azaltmıyor • Kısa sürede atılıyor (yarı ömür 45 saat) • OHSS riskinde azalma • Çoğul gebelik oranında azalma

  38. AI’nin OI ‘da kullanımının avantajları -- Anuvulasyunu olan hastaların çoğunda monofollicular bir ovulation sağlaması, -- Yüksek gebelik oranı, -- Düşük maliyet, -- Oral yolla alınması, kullanım kolaylığı.

  39. Doz • 2.5 – 5 mg / gün 3-7. günler • 3. günde tek doz olarak 20 mg

  40. Jan I, 2004 By Robert F.Casper;MD. Contemporary OB / GYN

  41. Letrozole versus human menopausal gonadotrophin in women undergoing intrauterine insemination  A Baysoy, H Serdaroglu, H Jamal, E Karatekeli, H Ozornek, E Attar (15 Mar 2006

  42. IUI Letrozole group hMG group

  43. HCG Letrozolevs hMG • Day 3 Day 7 • Day 3 Day 7 Letrozole 2x1 hMG 1x75ıu (<30 years) hMG hMG 1x150ıu(30years)

  44. RESULTS Letrozole 17.5% 1(twin) 0 hMG 15 % 1(twin) 1(moderate) P value NS NS NS Pregnancy rate Multiple pregnancy OHSS

  45. CC dirençli PCOS • Mitwally & Casper (2001) • 12 hasta • Ovulasyon oranı %75, gebelik oranı %25 • Letrozole CC dirençli hastalarda ovulasyon indüksiyonunda etkilidir.

  46. Elnashar et al 2002 • CC dirençli PCOS 44 hasta • Letrozole 2.5 mg/g 3-7. günler • Sınırlı sayıda matür follikül • Ovulasyon oranı % 54,6, gebelik oranı %25 • Letrozole oral olarak etkili, ucuz ve güvenilir bir ilaçtır. • CC direcli PCOS hastalarda Gn. ve LS dirilling öncesi düşünülebilir.

More Related