GASTRO İNTESTİNAL KANAL KANSERLİ HASTADA BESLENME DESTEĞİ

1. GASTROİNTESTİNAL KANAL KANSERLİ HASTADA BESLENME DESTEĞİ Doç. Dr. Haldun GÜNDOĞDU Bursa Yüksek İhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Klinik Şefi Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı

2. ? CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR

3. Gastrointestinal sistem kanserinde beslenme desteği endikasyonu var mıdır? • Tümör mü besleniyor, hasta mı? • Kansere yönelik bir ameliyat beslenme desteği için geciktirilebilir mi? • Bu hastalara total parenteral nütrisyon mu, enteral nütrisyon mu doğru olur? • Beslenme desteği preoperatif mi, postoperatif mi yoksa perioperatif mi verilmelidir? • Gastrointestinal kanal kanseri ameliyatlarından sonra erken enteral nütrisyon uygulanabilir mi? • Bu hastalara immünonütrisyonun olumlu bir etkisi var mı? • Bazı durumlarda olumlu etkisi gösterilen çeşitli hormonların, bu hastalarda yararı olabilir mi? • Gastrointestinal kanser nedeniyle terminal döneme gelmiş bir hastada beslenme desteği endikasyonu var mı?

4. Elektif kolorektal cerrahiden sonra erken oral beslenme emniyetli midir?Reissman, Kolorektal Cerrahi, Cleveland, Ann Surg 1995 • 161 kolon ca, prospektif randomize • Erken oral beslenme: postop 1.gün sıvı diyet Konvansiyonel beslenme: barsak sesleri • Kusma, yeniden NG yerleştirme, ileusun süresi, LOS, komplikasyonlar : NS • Sonuç:Erken oral beslenme emniyetlidir ve iyi tolere edilir.

5. Üst Gİ kanserli hastalarda enteral nütrisyonGrant, North Carolina, Ann Surg 1995 • Editörial • Orta ve ağır malnütrisyonda yararlı • İmmünonütrientlerin etkileri için daha fazla çalışmaya gereksinim var • Enteral beslenme TPN’a göre daha avantajlı

6. Gastrointestinal rezeksiyonda postoperatif EEN etkisiLondon Med School, Carr, BMJ 1996 • Barsak rezeksiyonlu 30 hasta, prospektif randomize • EEN: Operasyondan hemen sonra - 2 lümenli NJ tüp - std.solüsyon Konvansiyonel beslenme • Nitrojen dengesi, laktuloz/mannitol oranı p<0.005 • Sonuç: Barsak permeabilitesini olumlu etkiler Güvenle uygulanabilir Sonuçları olumlu etkiler

7. Büyük karın ameliyatlarından sonra EEN’un immün ve nütrisyonel etkileriBraga, Milan Üniv, Eur J Surg 1996 • Küratif rez. yapılan 60 üst GI ca, randomize • Std. sol: NJ tüp & İKJ - postop 6.saat İmmünonütrisyon: NJ tüp & İKJ - postop 6.saat TPN: • Prealbumin, RBP, gecikmiş hipersensitivite yanıtları, monositlerin fagositoz yeteneği, IL-2 reseptör konsantrasyonu 2.grupta p<0.05

8. Perioperatif immünonutrisyonda barsak fonksiyonları, immün ve inflamatuvar cevapBraga, Milan Üniv, Arch Surg 1996 • Küratif rez. 40 mide ve kolon ca, prosp,random. • İEF: Preop 7 g oral + postop 6.s NJ tüp + 7 g Std sol: Preop 7 g oral + postop 6.s NJ tüp + 7 g • Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal anastomozun üstünde • 1.grupta: Fagositoz yeteneği yüksek İntestinal mikroperfüzyon yüksek Barsak mukoza O2 met. yüksek Nitrik oksidin postop sevyeleri yüksek CRP sevyeleri düşük

9. Total gastrektomiden sonra enteral veya parenteral beslenmeSand, Finlandiya Üniv Hast, Eur J Surg 1997 • Küratif total gastrektomili 29 hasta, prospektif, randomize • Std sol: Postop 1.g - NJ tüp TPN: Postop 1.g • 1.grupta: CRP düzeyleri düşük İnfektif komplikasyonlar az EN iyi tolere edildi

10. Üst Gİ kanserli hastalarda postoperatif erken enteral beslenme vücut protein kinetiklerini olumlu etkilerHeslin, Sloan-Kettering CC, Am J Surg 1997 • Küratif rez. 29 hasta, prospektif, randomize • İEF: postop 1.g - NJ tüp İV sıvı: konvansiyonel • 1.grupta: protein katabolizması az yağ oksidasyonu az protein sentezi hızlı pozitif protein dengesi mortalite ve morbidite düşük

11. Postoperatif erken enteral immünonütrisyon: maliyet ve klinik sonuçların analiziSenkal, Crit Care Med 1997 • Almanya’da 3 üniversite hastanesi, klinik sonuçlar için prospektif, randomize, maliyet analizi için retrospektif • Küratif rez. 154 üst GI ca • İEF: postop 12-24 s - İKJ Std sol: postop 12-24 s - İKJ • 1.grupta: geç dönem komplikasyonu az toplam maliyet daha düşük

12. Kanser için büyük ameliyat sonrası beslenme desteğinde formül ve veriliş yolunun etkisiGianotti, Milan Üniv, Arch Surg 1997 • Küratif rez, 260 üst Gİ ca, prospektif, randomize • İEF: postop 6.s - İKJ ve NJ tüp Std sol: postop 6.s - İKJ ve NJ tüp TPN: postop 1.g • 1.grupta: prealbumin seviyeleri yüksek fagositoz yeteneği yüksek infektif komplikasyonlar düşük LOS kısa

13. Büyük ameliyat sonrası beslenme desteği: formül ve veriliş yolunun katkısıBraga, Milan Üniv, Crit Care Med 1998 • Küratif rez, 166 üst Gİ ca, prospektif, randomize • İEF: postop 12 s içinde - İKJ ve NJ tüp Std sol: postop 12 s içinde - İKJ ve NJ tüp TPN: postop 1.g • Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal anastomozun üstünde • 1.grupta: infektif komplikasyonlar düşük LOS kısa • EEN alan hastalarda anastomoz kaçağı ve kardiyopulmoner komplikasyonlar daha az

14. Kanser hastalarında immünonütrientlerle enteral beslenme desteğiMeta-analizHeys, Aberdeen Üniv., Ann Surg 1999 • 1990 - 1998 yıllarındaki 6 prospektif, randomize çalışmanın meta-analizi • 1009 Gİ kanserli hasta değerlendirildi • İmmünonütrisyon: Major infektif komplikasyon riskini azaltır Hastanede kalma süresini kısaltır • Cevaplanamayan sorular: Malnütrisyonun derecesi önemli mi? Perioperatif mi, postoperatif mi?

15. Mide kanserli hastalarda immünonütrisyonBraga, Milan Üniv, Nutrition 1998 • Küratif rez. 30 mide ca, prospektif, randomize • İEF: preop 7 g oral + postop 7 g NJ tüp İEF: postop 7 g NJ tüp • 1.grupta: fagositoz yeteneği daha iyi gecikmiş hipersensitivite yanıtı iyi total lenfosit miktarı yüksek CD 4 / CD 8 oranı daha iyi IL-2 reseptör seviyesi daha yüksek IL-6 reseptör seviyesi daha düşük protein sentezi daha iyi

16. Kanser hastasında cerrahi sonrası GH ve GH+insülin vücut protein kinetiklerini etkilerBerman, Memorial Sloan-Kettering CC, Ann Surg 1999 • Üst Gİ ca 30 hasta, prospektif, randomize • TPN: postoperatif TPN + GH: postoperatif TPN + GH + insülin: postoperatif • Sonuç: 2 ve 3. grupta tüm vücut ve iskelet kası protein kinetikleri olumlu etkilenmiş, ancak bu iki grup arasında fark yok

17. Kanser cerrahisinde perioperatif immünonütrisyon: faz 3 çalışmaBraga, Milan Üniv, Arch Surg 1999 • Mide, kolorektal ve pankreas ca 206 hasta, prospektif, randomize • 2 grup: İEF - std solüsyon preop 7 g + postop 7 g - postop 6.s - İKJ ve NJ tüp • Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal anastomozun üstünde • İnfektif komp: %14 - %30 p= 0.009 LOS: 11.1 - 12.9 gün p= 0.01 Protein sentezi: p< 0.05

18. Gİ kanserinde TPN ve kemoterapinin tümör hücre kompozisyonuna etkisiJin, Shanghai Üniv., JPEN 1999 • Operabl, malnütrisyonda 92 Gİ ca, prospektif, randomize • 4 grup: preoperatif 7 gün TPN - TPN+kemoterapi - kemoterapi - kontrol • Sonuç: TPN tm hücre çoğalmasına ve tm hücresinin kemoterapiye duyarlığına çok etkili Bu etki 2.grupta görülmedi, 2 ve 3.gruplar karşılaştırıldığında 2’de daha fazla İşlem sonrası beslenme durumu 1 ve 2.grupta diğerlerine göre daha iyi Postop klinik sonuçlar 3’de en kötü

19. Malnütrisyondaki mide kanserli hastalarda TPN ve tümör büyümesiBozzetti, Milan, JPEN 1999 • Ağır malnütrisyonlu 19 mide ca hastası • TPN: preop 10 g + postop 10 g Kontrol: beslenme desteği almayan • Tanı sırasında endoskopik ve intraoperatif 3H-thymdine index (TLI) bakıldı • Sonuç: TPN tm hücre proliferasyonunu artırıyor, ama kontrolle istatistiki fark yoktu Kısa dönem TPN alan hastalar için önemli bir sorun olmasa da uzun dönem home-TPN alacaklar için araştırılmalı

20. Malnütrisyondaki Gİ kanserli hastalarda perioperatif TPNBozzetti, Milan, JPEN 2000 • Ağır malnütrisyonda 90 mide ve kolon ca, prospektif, randomize • TPN: preop 10 g + postop 9 g Kontrol: postop 9 g • Komp: %37 - %57 p= 0.03 Noninfektif komp: %12 - %34 p= 0.02 Mortalite: 0 - 5 p= 0.05

21. ERKEN ENTERAL NUTRİSYONUN POSTOPERATİF İNFEKTİF KOMPLİKASYONLARA, PROTEİN SENTEZİNE VE İMMÜN YANITA ETKİSİ Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği ve Nutrisyon Ünitesi

22. ÇALIŞMAYA DAHİL EDİLEN HASTALAR • Mide kanseri nedeniyle ameliyat edilen ve makroskopik rezidü tümör kalmayacak şekilde gastrektomi yapılan • Preoperatif beslenme desteği almayan • Başlandığı protokolle tamamlanabilen

23. TPN GRUBU • Postop 1. günde başlandı, oral beslenmeye geçilince kesildi • Enerji gereksinimi Schofield formülü ile hesaplandı • Tek torba ve devamlı infüzyon tekniği kullanıldı EEN GRUBU • Ameliyatta yerleştirilen çift lümenli NJ tüp • Polimerik solüsyonlar ve devamlı infüzyon tekniği • Postoperatif ilk 18 saat içinde mümkün olan en erken zamanda, 10 ml/s hızıyla başlanıp her 8 saatte 2 katına çıkılarak devam edildi

24. PARAMETRELER • Postoperatif infektif komplikasyonlar • Yarı ömrü kısa proteinler: prealbumin - RBP • CD4 : CD8 oranı • NK hücre • Nütrisyonel parametreler • Rutin biyokimyasal değerler • Yoğun bakımda kalma süresi • Hastanede kalma süresi

25. SONUÇLAR • Postoperatif infektif komplikasyonlar EEN: %7.9 TPN: %26 p< 0.05 • Yarı ömrü kısa proteinler: p> 0.05 • CD4 : CD8 oranı p< 0.05 • NK hücre p< 0.05 • Yoğun bakımda kalma süresi EEN: 1.6 g TPN: 2.1 g p< 0.05 • Hastanede kalma süresi EEN: 15.9 g TPN: 14.2 g p> 0.05

27. Gastrointestinal sistem kanserinde beslenme desteği endikasyonu var mıdır? • Beslenme durumu değerlendirildiğinde orta-ağır malnütrisyon • Operabl tümör

28. Tümör mü besleniyor, hasta mı ? • Her ikisi de, ancak kısa dönem beslenme desteğinde tümör hücre çoğalması çok anlamlı değil • Uzun dönem beslenme desteği için daha fazla çalışmaya gereksinim var • Enteral beslenme TPN’a göre daha avantajlı • Bazı spesifik besin ögelerinin tümör büyümesine etkisi daha az, ama çalışmalar yetersiz

29. Kansere yönelik bir ameliyat beslenme desteği için geciktirilebilir mi ? • Orta-ağır malnütrisyondaki bir hastada preoperatif beslenme desteği yararlı • Bu süre 7 - 10 gün olarak belirtilmekle birlikte kesinlik yok • Prealbuminin yükselmeye başlaması bir kriter olabilir

30. Bu hastalara parenteral nütrisyon mu, enteral nütrisyon mu doğru olur ? Mümkünse MUTLAKA Enteral

31. Beslenme desteği preoperatif mi, postoperatif mi yoksa perioperatif mi verilmelidir? • Enteral yol kullanılabilecekse perioperatif yani preop + postop • TPN’a gerek varsa; çalışmaların perioperatif BD’nin postoperatif BD’e göre daha avantajlı olduğunu göstermesine rağmen, kişisel görüş:preoperatif TPN sadece ağır malnütrisyondaki hastalara uygulanmalıdır

32. Gastrointestinal kanal kanseri ameliyatlarından sonra erken enteral nütrisyon uygulanabilir mi? Yararını ve güvenle uygulanabilir olduğunu kanıtlayan yeterli prospektif ve randomize çalışma var

33. Gastrointestinal kanal kanserli hastalara immünonütrisyonun olumlu bir etkisi var mı? • Prospektif, randomize çalışmalarda immünonütrisyonun protein sentezini, immün yanıtı, monositlerin fagositoz yeteneğini artırdığı saptanmıştır • İnfektif komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, genel morbidite gibi bazı klinik sonuçlar üzerine olumlu etkisi gösterilmiştir • Mortaliteyi azalttığına dair yeterli kanıt yoktur • Cevaplanamayan sorular: Malnütrisyonun derecesi önemli mi? Perioperatif mi, postoperatif mi?

34. GH, insülin gibi bazı maddelerin BD’ne eklenmesinin yararı olabilir mi ? • Çeşitli maddelerin beslenme desteği protokolüne eklenmesinin yararını gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen, henüz yeterli kanıt sağlanamadı • Çok merkezli faz 3 çalışmalara gereksinim var

35. Gastrointestinal kanser nedeniyle terminal döneme gelmiş bir hastada beslenme desteği endikasyonu var mı? • KANITA DAYALI BESLENME DESTEĞİ • ETİK TARTIŞMA • SOSYAL TARTIŞMA • MALİYET ANALİZLERİ • KİŞİSEL GÖRÜŞ