Tuberculosis y Control de Infección: La Epidemiología de Tuberculosis en los Trabajadores de Salud

1. Tuberculosis y Control de Infección:La Epidemiología de Tuberculosis en los Trabajadores de Salud Michael Lauzardo, MD Director, Southeastern National Tuberculosis Center Assistant Professor, Division. of, MycobacteriologyUniversity of Florida College of Medicine Deputy Health Officer for TB – State of Florida

3. Epidemiología de TB

4. Epidemiología de TB

5. Incidencia de Tuberculosis, 2008 Estimado casos nuevos por 100,000 poblacion Sin datos 0-24 25-49 50-99 100-299 300 o mas

6. TB con Resistencia Múltiple a los Medicamentos (MDR) TB • Se define como resistencia a isoniazida y rifampin • Es creada por manejo deficiente de los programas de TB • No-adherencia al tratamiento • Deficiencia en la calidad o el suministro • Conlleva a malos resultados • Tratamientos más largos (de 6 a 24 meses) • Regimenes tóxicos • Incremento del costo de 10-100 • Tasa de mortalidad elevada • Resultados desastrosos en entornos con VIH

7. TB Resistente a los medicamentos From NEJM 356;7:2007

8. TB con Resistencia Extensa a los Medicamentos XDR TB • Resulta del tratamiento inadecuado de MDR TB conllevando a la resistencia a los medicamentos de segunda línea • Desde octubre 2006 se define como • MDR TB más resistencia al menos a las fluoroquinolonas y cualquier medicamento inyectable de segunda línea (amikacina, kanamicina, y capreomicina) • Si se puede usar fluoroquinolona e inyectable, los resultados de MDR son mejores (69% tasa de curación vs. 30%)

9. Brotes de XDR TB, Sudáfrica2005-2006 • 119 pacientes en un estudio con tratamiento de TB/ARV • 14 muertes de las cuales 10 eran MDR • 6 a 10 aislados fueron resistentes a todos los medicamentos examinados. • Sugiere la probable existencia de tasas muy elevadas de resistencia en el área • Impulsó la realización de una investigación de Enero 2005 a Marzo 2006

10. Investigación de resistencia los medicamentos de Sudáfrica • De 542 cultivos de M. TB, 221 (41%) fueron MDR TB. • 53 (10%) XDR TB. • 52 de los 53 pacientes murieron dentro de los 25 días después del diagnóstico. • Todos eran VIH positivos y entre los fallecidos están incluidos los que estaban en terapia ARV. • Es probable que la XDR se haya diseminado a países africanos vecinos.

11. Carga Global de TB resistente a los medicamentos • El brote de XDR en Sudáfrica provoco la investigación de la prevalencia en los laboratorios nacionales • La carga global de MDR y XDR se estima que esta sobre 450,000 • Muchos países han confirmado casos de XDR con probable diseminación en África sub-Sahara en poblaciones con tasas altas de VIH.

12. XDR TB como una nueva amenaza¿Porqué ahora? • Factores convergentes para la “tormenta perfecta” • Prácticas de control de TB sub-óptimas • Alta omisión de tasa • Cuestiones en el suministro de medicamentos • Introducción de medicamentos de segunda línea en países de bajos y medianos recursos • Falta de atención en el control de infección • Alta prevalecia de VIH • Alta carga de TB

13. El Problema • Brotesnosocomiales de tuberculosis • Elevadaproporcion de pacientes con tuberculosis pulmonar en los establecimientos • Tuberculosis farmacoresistente • Casos no detectados de tuberculosis pulmonar

18. Transmisión

19. Transmisión de Tuberculosis • La diseminación del M. tuberculosis consiste en un proceso de tres pasos: • Transmisión de la bacteria • Establecimiento de la infección • Progreso a enfermedad

20. Transmisión de la M. tuberculosis • Se transmite por vía aérea; droplet nuclei • La transmisión se ve afectada por: • Infecciosidad del paciente • Condiciones ambientales • Duración de la exposición • La mayor parte de las personas no se infectan

21. Patogénesis de la TB (1)Infección Latente de TB • Una vez inhalada, la bacteria viaja a los alvéolos pulmonares y se establece la infección • 2-12 semanas después de la infección, la respuesta inmune limita la actividad; la infección es detectable • Algunas bacterias sobreviven y permanecen por años en estado latente pero viables (infección latente de tuberculosis.

22. Patogénesis de la TB (2)InfecciónLatente de TB • Las personas con LTBI son • Asintomático • No infecciosa • LTBI anteriormente solo se podía diagnosticar con la prueba cutánea • Ahora también se puede usar QFT-G

23. Patogénesis de la TB (3)Enfermedad de TB activa La LTBI progresa a enfermedad de TB en • Pocas personas justo después de la infección • En algún punto de su vida del 5%–10% de las personas con LTBI no tratada • Alrededor del 10% por año en personas con VIH y LTBI no tratada

24. Personas en mayor riesgo para la exposición a la infección con M. tuberculosis (1) • Contactos cercanos • Personas nacidas en zonas con alta incidencia de TB • Residentes y trabajadores de lugares de residencia institucionalizada de alto riesgo • Trabajadores de salud que prestan servicios a personas de alto riesgo

25. Personas en mayor riesgo para la exposición a la infección con M. tuberculosis (2) • Trabajadores de salud que desconocen su exposición a la TB • Grupos con bajos recursos y con limitado acceso a servicios de salud • Grupos de riesgo definidos localmente • Jóvenes expuestos a adultos de alto riesgo

26. Personas en alto riesgo para progresión de LTBI a enfermedad • Personas coinfectadas con VIH y M. tuberculosis (riesgo más alto) • Aquellos con infección reciente de M. tuberculosis (durante los primeros 2 años) • Niños menores de 4 años • Personas con ciertas condiciones médicas u otros condiciones de inmunosupresión • Aquellos con historia de TB sin tratar o con un tratamiento deficiente

27. Características del paciente con TB que incrementa el riesgo para la transmisión (1) • Tos • Inducción de tos o procedimientos generadores de aerosoles • No cubrir la tos • Presencia de cavidad en la radiografía de tórax

28. Características del paciente de TB que incrementa el riesgo para transmisión (2) • Baciloscopia positiva • Enfermedad del tracto respiratorio y laringe • Enfermedad del tracto respiratorio y pulmón o pleura • Tratamiento inadecuado de TB

29. Factores ambientales que incrementan el riesgo para la transmisión • Exposición en lugares pequeños y cerrados • Ventilación inadecuada • Recirculación de aire que contiene droplets • Limpieza y esterilización inadecuada de equipo • Procesos de manejo de especimenes inadecuado

30. Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis relacionada con los servicios de salud (1) Los riesgos varían por: • Prevalencia de TB en las instituciones de salud • Prevalencia de TB en comunidad • La población a la que se le presta servicio • Ocupación de la trabajador de salud • La efectividad e las medidas de control de infección

31. Transmisión of M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud(1) Brote intrahospitalario, 1980s–1990s • MDR TB se disemina entre los pacientes y el personal de salud • Muchos pacientes, algunos trabajadores de salud infectados con VIH • Progresión rápida de infección a enfermedad • Factores • Retraso en el diagnostico • Lapsos en todas las precauciones • Lapsos en protección respiratoria

32. Transmisión of M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud(2) Seguimiento • La transmisión dentro de las instalaciones disminuye de manera importante o cede cuando se implementan las medidas de control de infección recomendadas • Sin embargo, la efectividad de cada una de las medidas no puede determinarse

33. Riesgo de Tuberculosis en los Trabajadores de Salud

34. Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud • La transmisión de M. tuberculosis es un riesgo en las instituciones de salud • La magnitud del riesgo varia por: • la institución, • grupo ocupacional, • prevalencia de TB en la comunidad, • la población de pacientes • y la efectividad de las medidas de control de infección.

35. Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud • La transmisión en establecimientos de salud se ha asociado a: • contacto cercano con personas con enfermedad • durante procedimientos que generan aerosoles, incluyendo broncoscopia, intubación endotraqueal, succión, otros procedimientos respiratorios, irrigación de abscesos abierto, autopsias, • tratamientos de aerosol que inducen tos

36. Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud • En los brotes reportados en instituciones de salud, muchos son con transmisión de cepas de MDR TB en ambos, los pacientes y los trabajadores • La mayoría de los pacientes y ciertos trabajadores tenían VIH y la progresión de la TB y la MDR TB a enfermedad fue mas rápida.

37. Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis asociada a establecimientos de salud • Los factores que contribuyeron a estos brotes incluyen: • retraso en el diagnostico, • retraso en la iniciación e inadecuadas medidas de precaución, • lapsos en practicas de aislamiento respiratorio y precaución en los procedimientos inductores de aerosoles • falta de una protección respiratoria adecuada. • Muchos estudios sugieren que la disminución de la transmisión en establecimientos de salud esta asociada a l a rigurosa implementación de medidas de control de infección • Porque son varias las medidas implementadas simultáneamente, la efectividad de cada una no se puede determinar

39. Conclusión