TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN CHILE

1. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN CHILE Dra. Paulina Ramonda Celedón paulina.ramonda@redsalud.gov.cl Correo@ Minsal: ztorres@minsal.cl Fono: 5763737, 3949286 Fax: 5763726

3. Infección --- Enfermedad • Un paciente bacilífero infecta a 20 personas en dos años, de las cuales enferman dos. • Enferma el 10% • Si no hubiere programa (localización ni tratamiento de la TBC) la enfermedad se duplicaría cada dos años

4. 5 Estrategias “Stop TB” OMS • Voluntad Política de las naciones • Diagnosticar la TBC con Bacteriología • Tratar la TBC con esquemas normados o estandarizados • Tratamiento supervisados y observado, asegurado permanentemente y gratuito para todos • Supervisar y Evaluar los resultados

5. Objetivo del Tratamiento de Tuberculosis Disminuir los focos de infección Cortar la cadena de transmisión Curar al enfermo y mejorar su calidad de vida

6. TRATAMIENTO 1.TRATAMIENTO GRATUITO para toda la población del País 2. TRATAMIENTO AMBULATORIO: Se realiza en todos los establecimientos de salud del país: Consultorios Urbanos, Rurales. Postas y Estaciones Médico Rurales Hospitales

7. 3.- QUIMIOTERAPIA ABREVIADA. Normada (Manual de Organización y Normas Técnicas). 4.- TRATAMIENTO CONTROLADO Estrategia DOTS/ TAES, Tratamiento acortado y administrado bajo control directo del personal de salud estrictamente supervisado. Desde el año 1965 en adelante.

8. TRATAMIENTO DE LA TBC • En la Atención Primaria (APS): Predominantemente ambulatorio • El buen trato al paciente asegura adhesividad • Supervisado (DOTS): • Con sistema de rescate del inasistente • Previene el abandono y el fracaso a tratamiento, con resistencia a drogas • Quimioterapia abreviada, según las Normas • Gratuito para toda la población asignada, no sólo la inscrita

9. Tratamiento de TBC: (DOTS) Se da de acuerdo al tipo de TBC y según peso y edad. No cambiar las Normas para no perder la cohorte de ese tratamiento y para no favorecer la resistencia a drogas. • VT: 1º = 2HRZE/4H2R2 (50DD y 32DB) • AT: 2º = 1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2 (25DD+25DD y 56DB) • En APS de lunes a viernes • Idealmente en una sola toma • No exponer las BK ni medicamentos a la luz • No olvide anotar correctamente en el tarjetón las dosis

10. Objetivos del Tratamientoen las Dos Fases

11. Más del 80% de las TBC pueden diagnosticarse y tratarse en la APS • TBC Confirmadas por Cultivo de Koch o por Baciloscopías (BK D) • TBC VT o AT: por abandonos o por recaídas • TBC enviadas por el especialista: • TBC Con biopsias (+) • TBC Pulmonares con Cultivos de expectoración de menos de 10 colonias • TBC Sin confirmación (sc) • TBC con esquemas de fracaso de tratamiento

12. RADIOLOGÍA • Localización en zonas altas de pulmones. • Infiltrados acino-nodosos irregulares. • Nódulos de tamaño variable. • Cavernas. • Bandas fibróticas y retracciones localizadas. • Calcificaciones.

13. Historia Natural de la TBC • Muere el 50 a 80% sin tratamiento • La mortalidad es mayor en los hombres • La mortalidad es mayor en las TBC Pulmonares • Cronicidad: 20% • Curación espontánea: 10 a 25%

14. Resultados de los casos de TBC BK Directo (+)

15. METAS DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO INICIAN EL 100% EL TRATAMIENTO < 3 % FALLECIDOS ABANDONOS < 5% < 1% FRACASOS 90% CURADOS TRASLADOS < 1%

16. Evaluación Actividad de Tratamiento Periodo 2003-2006 País / Metas OMS País 2003 - 2006 Metas OMS

17. Características del tratamiento

18. Tipos de antibióticos

19. Dosis y Presentación de Medicamentos antituberculosos

20. Drogas antituberculosas

21. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 1 • PRIMARIO : Virgen a Tratamiento (VT) • Con confirmación Bacteriológica • Directo (+) • Pulmonar • Extra pulmonar 2HRZE / 4H2R2

22. Esquema Primario 2HRZE/4H2R2

23. TRAT. PRIMARIO Directo (+) Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 ---- ETAMBUTOL 1.200 ---- 40 - 60 Kg 2HRZE / 4H2R2

24. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 2 • PRIMARIO: Virgen a Tratamiento (VT) • Sin confirmación Bacteriología Directo (-) En TBC sin cavernas, no graves • Pulmonar • Extra pulmonar 2HRZ / 4H2R2

25. TRAT. PRIMARIO Directo (-) Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis 2 meses 4 meses ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 ---- 2HRZ / 4H2R2 40 - 60 Kg

26. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 3 • B.- SECUNDARIOS : Antes Tratados (AT) • Recaídas confirmadas C+ • Abandonos recuperados Con Confirmación BK(+) Hacer Cult y estudio de Sensibilidad Derivar a Poli de Broncopulmonar

27. ESQUEMA SECUNDARIO (Rec-Ab) Diaria I Diaria II Bisemanal 25 dosis 25 dosis 56 dosis 1 meses 1 meses 7 meses ISONIAZIDA 300 300 800 RIFAMPICINA 600 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 1.500 ---- ETAMBUTOL 1.200 1.200 2.400 (*) ESTREPTOMICINA 0,75 ---- ---- 40 - 60 Kg 1HRPES/ 1HRPE/ 7H2R2E2

28. Esquema Secundario para AT1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2

29. DOSIS DE LOS FÁRMACOS ANTI TBC Diario Bisemanal mg / Kg mg / Kg Estreptomicina 15 15 Isoniacida 5 15 Rifampicina 10 10 Pirazinamida 25 50 Etambutol 20 50 Ethionamida 15 -- Kanamicina 15 -- Ciprofloxacino 15 --

30. VT, AT o CT • VT: Virgen a Tratamiento antiTBC, nunca antes los ha usado por más de un mes • AT por Recaída: Se Notifica (ENO) como otra TBC. Requiere Tratamiento 2º (25+25+56) más largo (9 meses), y con 3 drogas (H,R,E) en la fase bisemanal • AT por abandonos: No se vuelve a Notificar, es la misma TBC. Tiene más riesgo de resistencia a drogas • CT: BK de Control de tratamiento. Es la BK que se toma mes a mes durante el tratamiento que está llevando el paciente • Si dice CT no deben ser rechazadas en el Laboratorio, aunque no sean de buena calidad

31. Resistencia bacilar • Natural : Nunca dar menos de dos drogas • Secundaria a drogas o adquirida: • Siempre DOTS y Asociar al menos 3 drogas • Población bacilar abundante con Tratamientos irregulares • Inasistencias repetidas • Abandonos… • Monoterapia directa o encubierta • Primaria: Control de tratamiento • BK y Peso mensual estricto

32. ¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes

33. ¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes • ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y observado (DOTS)? • ¿No recuperó peso? • La RX no mejora en estos meses de tratamiento? • ¿Toleró bien el tratamiento? • ¿Lo vomitó? • ¿Tuvo diarrea con él? • Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?

34. ¿Fracaso oeliminación esporádica?: BK D(+) 4º mes • Repetir BK: BK (D), C y PS • Enviar a especialista: 5763737-6 Fax Urgente a bronco: 5763726 • Manteniendo el tratamiento mientras se espera Cultivo Y Prueba de sensibilidad • Sospecha de Fracaso: Obliga a confirmar Fracaso con Cultivo de Koch

35. Costo de tratamiento

36. Recaída • Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años • Aparece otra TBC • Reaparece BK D(+) • Generalmente vuelve a bajar de peso • PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch

37. Recaída • Notifique como Antes Tratado (AT) • Es otra TBC • Trate como AT: Tratamiento 2ario por 9 m • Es usualmente sensible a las drogas • Bacilos durmientes no se expusieron al 1º tratamiento • Esencialmente se dan las mismas drogas que el 1º tratamiento, pero más largo • Se aumenta a 9 meses de tratamiento

38. Tratamiento Quirúrgico (TQ) de la TBC Ganglionar • Sacar el máximo de ganglios afectados al hacer la biopsia • Reoperación durante el TA Primario cuando no responden a los corticoides: • Nuevos nódulos • Aumento de tamaño • Tendencia a la fistulización

39. Tratamiento de la TBC Renal • TA Primario. Aunque sea bilateral • Tratamiento Quirúrgico: Conservador • Obstrucción ureteral que no responde a TA Primario ni a prednisona durante un mes • En Hematuria masiva • Hidronefrosis con riñón excluido o infecciones piógenas a repetición • HTA Rebelde a tratamiento • Retracción vesical residual importante

40. Tratamiento de la TBC Miliar • TA Primario (No simplificado) • Corticoides • Tratamiento del SDRA

41. Tratamiento en Meningitis TBC: Precoz • 50% cura con secuelas neurológicas • Ceguera, sordera, parálisis nervios craneales • Alteraciones mentales • Las secuelas dependen de la arteritis y de la hipertensión endocraneana (HE) • Peor pronóstico • Inicio de tratamiento en Etapa III • Proteínas > 300mg/dl y • edad avanzada

42. Tratamiento TBC meníngea • TA Primario pero con SM en vez de EMB, o con las cinco drogas • ¿Aumentar las dosis de HIN y R?? • 50 DD y 32 o 56 DB • Corticoides por tres a seis semanas para la hipertensión endocraneana (HE) • Tratamiento quirúrgico de tuberculomas o de HE, que no regresan con TA

43. Actividades del tratamiento • Cada día se notifican en duplicado, los casos nuevos (VT) y las recaídas • 1 a SEREMI MINSAL y la otra al Programa TBC Serv. • Hoja de traslado en duplicado, si va a otro centro de salud (1 al paciente y otra al Programa TB) • Se aplican normas de traslado para completar las cohortes. Traslados y acusos de recibo se envían con copias al Programa TBC • Posibilidad de solicitud de HIV a los pacientes TB

44. Curso clínico del tratamiento • Control con una sola BK mensual • Rápida negativización de la BK • A los 2 días se puede tener BK D(-) • 80% es negativo a los 2 meses • Siempre debería ser negativa al 4º mes • Mejoría de síntomas y signos • Control con BK y peso cada mes • Lenta mejoría de la radiografía de tórax • Habitualmente se pide sólo al inicio y al final

45. Control de Tratamiento TBC • El control del tratamiento es con una Baciloscopía al directo (BK D) mensual • y ayuda el control de peso mensual (Es prescindible la RX de tórax) • Si BK al Directo del 4º mes sigue (+) y la orden dice que es del 4º mes, se le hará BK D, C y Prueba de Sensibilidad en el ISP por sospecha de fracaso • Cultivo de Koch al 4º mes si es que la BK al directo fuere (+) • Si la TBC es cavitaria al inicio y la BK D es (+) aún al 2º mes, se pide Cultivo de Koch. Si este llega (+) se alarga las DB de 32 a 40, o sea se dan 7 meses y no 6 meses de tratamiento en total

46. Coordinación entre APS y otros Niveles • Cada mes, enfermería envía al Servicio de Salud el informe del Programa • Cada día se informan los fracasos, fallecidos y abandonos no recuperados al Programa Tuberculosis, • Durante el mes de ocurridos, se realizan y envían las auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos… Con la fotocopia de los tarjetones • Confirmación de Fracasos y Recaídas con Cultivo de Koch (Compare además los pesos y las RX) • Los abandonos recuperados no se vuelven a Notificar • Se aplican Normas de Traslado para completar las cohortes.

47. Control de tratamiento • Actividades de rescate de inasistentes Llame y avise si falta un solo día • Anote el peso y Tome BK de CT mes a mes • Llame al Programa F: 5763737, 5763736 si algo no corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el Hospital

48. Criterios de Hospitalización • Hemoptisis Moderada a severa • RAM no resueltas en APS • Comorbilidad importante • Sospecha de fracaso a tratamiento conversados con especialista Fono: 5763737, 5763736 en SSMSur • Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono 5762731

49. Consideraciones del Aislamiento del paciente • Cuando a pesar del tratamiento, continúe con Baciloscopía BK D(+): • Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos • Debe estar con la mascarilla puesta cuando sea atendido por el personal de salud • Si no hay posibilidades de esto, idealmente se enviaría a tratamiento a su Consultorio (Con indicación de Estudio de Contacto) o sino al Hospital de Infeccioso (HLC)

50. Enfermera • Debe supervisar que el tratamiento sea controlado (DOTS) • La Enfermera debe registrar el tratamiento en el Tarjetón de tratamiento • Debe educar al paciente de su enfermedad, tratamiento y Estudio de Contacto.