Číslo projektu : CZ.1.07/1.5.00/34.0188 Název projektu : Moderní škola

1. Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0188 Název projektu: Moderní škola Autor: Mgr. Miriam Zralá Název materiálu: Onemocnění PNS Označení materiálu:VY_32_INOVACE_MP.M4.1116 Datum vytvoření: 6.1.2014 Vzdělávací oblast: Aplikovaná masáž Ročník:čtvrtý – Sportovní a rekondiční masér Název školy: Střední škola, základní škola a mateřská škola pro zrakově postižené, Brno, Kamenomlýnská 2

2. Anotace Úvod do problematiky, anatomie a patologie periferního motorického neuronu, příznaky periferní obrny, lokalizace místa poškození.

3. Metodické pokyny Jedná se o teoretickou výuku, které musí předcházet znalost anatomie nervového systému člověka. K využití materiálu je nutný počítač s MS PowerPoint a projektor. Zrakově postiženým přenést prezentaci do ozvučených čtecích zařízení.

4. Zdroje PFEIFFER, Jan. Neurologie v rehabilitaci. Vyd. 1. Praha: GradaPublishing, a.s., 2007, 351 s. ISBN 978-80-247-1135-5. BERLIT, Peter. Memorix neurologie. Vyd. 4. Praha: GradaPublishing, a.s., 2007, 447 s. ISBN 978-80-247-1915-3. TICHÝ, Miroslav. Řetězení a viscerovertebrální vztahy. Vyd.1. Praha: nakladatelství Miroslav Tichý, 2009, 92 s. Fotografie z archivu autorky

5. Onemocnění periferního nervového systému

6. Motorické dráhy • Pojem dráha zde rozumíme cestu nervového impulzu z mozku až po kosterní sval. • Dráha se skládá ze dvou základních motorických neuronů – centrálního a periferního.

7. Periferní nerv • Obvodový nerv se skládá z: • Axon – periferní šedá hmota • Myelin – Schwanovy buňky – periferní bílá hmota • Perineurium – obal periferního nervu, jsou v něm motorické, senzitivní i vegetativní vlákna

8. Periferní motoneuron • Periferní motoneuronleží svým tělem uvnitř CNS, avšak axon ho opouští a končí motorickou ploténkou na povrchu svalových vláken kosterního svalu. Aktivita motoneuronu způsobí kontrakci svalových vláken.

9. Vzájemný vztah motoneuronů • Vzájemný vztah centrálního a periferního motoneuronu je takový, že když je sval v klidu je centrální motoneuron aktivní a tlumí periferní. Ten nemůže vysílat nervové impulzy a sval nemůže kontrahovat. Pokud sval kontrahuje, pak je centrální motoneuron tlumený motorickými okruhami. • Naopak periferní motoneuron se dostává do činnosti, vysílá opakovaně nervové impulzy ke svalovým vláknům, které kontrahují po celou dobu, dokud je periferní motoneuron v činnosti.

10. Patologický stav • Centrální (spastická) obrna je stav, kdy kosterní svaly jsou ve spasmu a pacient je nemůže ovládat. Stav vzniká při přerušení vedení impulzů centrálním motoneuronem. Periferní motoneuron není tudíž tlumený, neustále vysílá impulzy ke kosternímu svalu. Jeho svalová vlákna neustále kontrahují a vzniká spasmus. • Periferní (chabá) obrna je stav, kdy je přerušeno vedení periferním motoneuronem. Kosterní sval je zcela ochablý, ztrácí i základní napětí a pacient ho nemůže ovládat.

11. Centrální (spastická) a periferní (chabá) obrna

12. Syndrom periferní obrny • Základním postižením je tzv. periferní čili chabá obrna (paréza, plegie). • Z míchy odstupují jednotlivé kořeny, které se pak spojují v plexy (pleteně), z nich odstupují jednotlivé nervy. • Porucha periferního nervu v kterémkoliv úseku se vyznačuje periferní chabou parézou. • Jelikož jsou nervy, smíšené, provází tuto obrnu i porucha čití v oblasti inervované určitým nervem.

13. Stupně postižení • Neuropraxie – vratná porucha funkce nervu, nejsou narušeny anatomické struktury, dojde pouze k útlaku nervu, projeví se poruchou hlavně funkce motorické (např. spánková obrna n. radialis) • Axonotmesis – přerušení určitého počtu axonů, myelinová pochva je zachována, je to porucha reverzibilní, způsobená dlouhodobým působením tahu nebo tlaku, je porušena motorika i čití, může dojít k atrofii svalů (paréza n. fibularis po dlouhodobém kleku)

14. Stupně postižení • Neurotmesis – přerušení celého nervu (axonu i myelinu), nutný neurochirurgický zákrok, vyskytuje se u řezných ran, střelných ran, poranění úlomky kostí

15. Lokalizace postižení • Přední rohy míšní • Nervové kořeny – úsek od výstupu z míchy v meziobratlovém prostoru až ke spojení se zadními kořeny (polyradikuloneuritidy) • Nervová pleteň – poranění plexus brachialis úrazem, plexus lumbalis (sacralis) při úrazu pánve či tlakem nádoru v pánvi.

16. Etiologie • Mechanické – tlakem, tahem při úrazu, poškození úlomky při fraktuře, výhřez ploténky, syndrom karpálního tunelu • Toxické – postižení z vnitřních příčin – působení škodlivých produktů vlastního metabolismu (DM, nádory...) • Toxické – postižení z vnějších příčin – nedostatek určitých důležitých látek (vit. B1, metylalkohol…)

17. Etiologie • Zánětlivé onemocnění – klíšťová encefalitida, idiopatická polyneuritida) • Degenerativní onemocnění periferního neuronu • Vrozená progresivní vada

18. Příznaky periferní parézy • Snížením až ztrátou svalové síly (snížení až ztráta aktivní hybnosti) • Hyporeflexie až areflexie (reflexy jsou snížené až vyhaslé) • Hypotonie až atonie (svalový tonus je snížený) • Vyvíjejí se svalové atrofie • Zvýšená pasivní hybnost, pokud se nevyvinuly kontraktury

19. Příznaky • Fascikulace a fibrilace – jsou známkou denervace svalů. Jsou to jemné, červovité stahy několika svalových snopečků. • Trofické změny ve smyslu atrofie kůže, poruchy oběhu (paretická končetina je většinou chladná, cyanotická, někdy nápadně suchá, většinou však spíše zavlhlá). • Změny na EMG

20. Průběh onemocnění • Vlákna periferních nervů mají schopnost regenerace, tzn. po přerušení opět dorůstají. To se však děje pouze v případě, že nervové pochvy jsou zachovány. • Rychlost dorůstání je 1 – 3 mm za den. • Z toho vyplývá, že hybnost na končetinách se může vrátit minimálně po půl roce i později.

21. Stupně postižení • Podle stupně postižení můžeme mít obrny úplné = plegie, které vznikají po totální lézi všech neuronů inervujících příslušné svaly. • Nebo částečné parézy, které vznikají při parciální lézi některých neuronů.

22. Výšková lokalizace • Periferní paréza může vzniknout na různém úseku periferního neuronu. • Poškození buněk předních rohů míšních vede k periferní paréze bez poruchy čití. • Porucha předního míšního kořene vede rovněž k periferní paréze bez poruchy čití. • Poškození předního i zadního kořene vyvolá vedle příznaků hybných i kořenové poruchy čití.

23. Výšková lokalizace • Poškození nervových pletení (plexů) a periferních nervů se projevují periferní obrnou inervovaných svalů daným nervem i poruchou čití. • Porucha na nervosvalové ploténce nevyvolává parézu, ale myastenický syndrom, což je chorobná únavnost svalu.

24. Následky onemocnění • Po několika měsících se tyto příznaky kombinují s deformitami, které nastanou následkem retrakce měkkých tkání, pouzdra kloubního a svalových struktur. • Mnoho škody způsobují také zdravé svaly, které tím, že funkčně převažují nad paretickými, přetahují končetinu do nefyziologického postavení.

25. Následkyonemocnění • Denervovaný sval, pokud není náležitě léčen, podléhá postupně vazivové přeměně. • Následkem nepohyblivosti končetiny, kromě vznikající atrofie a kontraktur, odpadne i aferentní proprioceptivní signalizace z periferie, naruší se celý motorický stereotyp a vyhasíná centrální reprezentace pohybu.

26. Poruchy motoriky • Poruchy nervového zásobení Mohou vznikat po úrazech, při útlaku nebo jako úžinové syndromy. Jsou typické postižením motoriky a poruchami čití v inervační oblasti nervu.

27. Parézan. facialis (obrna lícního nervu) • Jde o obrnu mimického svalstva jedné ½ obličeje, které je zásobeno XII. mozkovým nervem. • Příčina: nejpravděpodobněji cévní porucha, vyvolaná nejčastěji prochladnutím. • Průběh: onemocnění začíná náhle, po několika dnech se obrna začne zlepšovat, za několik týdnů se může spontánně upravit. Nezřídka však mohou zůstat následky. • Klinický obraz: svaly jsou hypotonické, chabě visí, vrásky jsou vyhlazeny, oko nemrká a nelze je zavřít. Koutek ústní je pokleslý. Z úst mohou vytékat sliny a přijímané tekutiny.

28. Paréza n. facialis • Komplikace: atrofie – trvá-li obrna déle, kontraktury, patologické souhyby, zvláště při nevhodně prováděné léčbě. • Léčení: zahajujeme ihned, podáváme léky, aplikujeme vlhké teplo (horké zábaly), pokud možno těsně před cvičením. Masáž má značný význam, neboť pomáhá udržet dobrou trofiku tkání. • Edukace pacienta: upozorníme pacienta, aby zbytečně negrimasoval, příliš nemluvil, nesmál se, a když, tak aby fixoval zdravý ústní koutek. Po celou dobu úpravy se musí nemocný vyhnout prochladnutí.

29. Obrna lícního nervu

30. Periferní obrny na HKK • Plexus brachialis tvoří přední kořeny míšní C5 – Th1. • Postižení brachiálního plexu může být kompletní, pak vzniká chabá plegie celé HK (pletenec, paže i ruky). Zachována je pouze elevace ramene. • Nejčastější paréza plexus brachialis je paréza poporodní nebo traumatické poškození.

31. Plexus brachialis

32. Inkompletní léze plexus brachialis • Erbova paréza – paréza plexu horního typu, toto postižení je nejčastější, představuje poruchu vláken, které vycházejí z kořenů C5 a C6. • Dochází k motorické lézi v oblasti ramene, částečně paže. Poruchu charakterizujeme jako „dobrou ruku na ochrnutém rameni a paži“.

33. Inkompletní léze • Dolní typ (Klumpkeové) porucha vláken vycházejících z míšních kořenů C8 a Th1. Odpovídá lézi n. ulnaris a n. medianus. Pronace a částečná flexe zápěstí je zachována. • Charakterizujeme ji jako „ochrnutou ruku na dobrém rameni a paži“. • Jsou postiženy flexory zápěstí, prstů a vnitřní svaly ruky. Ruka je plochá a neschopna úchopu.

34. Dolní typ (Klumpkeové)

35. Inkompletní léze • Smíšený typ – kompletní postižení celého plexu. Je to kombinace obou předchozích typů.

36. Nervusaxillaris C5 – C6 • Inervuje m. deltoideus • Příčiny – silný náraz na rameno, luxace nebo subluxace ramenního kloubu • Prognóza – lehčí obrny se upraví, u těžších je nebezpečí sekundárního ztuhnutí ramene a také následné subluxace ramenního kloubu, protože m. deltoideus přidržuje hlavici v jamce.

37. N. thoracicuslongus • Inervuje m.serratusanterior– přitahuje lopatku k hrudníku. Jeho vyřazení způsobuje scapulaalata. Zkouška kliku – hodnotíme její zpětnou fázi. • Příčiny – nejčastěji silný náraz do ramene nebo déletrvající tlak na rameno, při operacích na hrudníku – leží li pacient dlouho na boku. • Prognóza - příznivá

38. N. thoracicuslongus

39. N. musculocutaneus • Inervuje m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis • Vázne flexe loketního kloubu, supinace předloktí • Příčiny – nejčastěji trauma • Prognóza – celkem příznivá, často však zůstává porucha usilovné flexe předloktí s vynaložením větší síly.

40. N. ulnaris C8 – Th1 • Vázne abdukce prstů, addukce palce, pacient nesvede špetku. Postavení ruky drápovitá ruka, interoseální prostory jsou vpadlé, atrofie adduktorů palce, palec je abdukován. Senzitivně volární strna 5. a 4. prstu. • Příčiny – traumata, otlak nervu v loketní krajině (u brusičů skla opírajících se dlouhodobě o loket) • Prognóza – záleží na příčině a rozsahu léze

41. N. ulnaris

42. N. radialis C5 – C8 • Postižena extenze a supinace předloktí, extenze zápěstí a prstů, abdukce palce. Porucha senzitivity na dorzální straně ruky. • Postavení ruky – kapkovitá ruka, příznak labutí šíje • Příčiny – traumata v oblasti diafýzy humeru (útlak od podpažní berle, ve spánku polohou a útlakem hlavy „obrna milenců“)

43. N. radialis C5 – C8

44. N. radialis

45. N. medianus C6 – Th1 • Vázne flexe 1. až 3. prstu a radiální poloviny 4. prstu, nemožná abdukce a opozice palce, senzitivně volární strana. Postavení ruky přísahající ruka, svalstvo tenaru je atrofické, palec v addukci. • Příčiny – traumata, přerušení nervu při sebevražedných pokusech řeznými ranami na distální straně předloktí, syndrom karpálního tunelu – způsoben útlakem nervu pod ligamentumcarpi, ganglion, tendosynovitis, edém, tumor

46. N. medianus • Prognóza – závisí na závažnosti a příčině postižení, také na včasnosti léčby

47. Poruchy motoriky • Poškození jemné motoriky ruky je vždy velmi citelný problém, který člověka zraňuje fyzicky i psychicky. Těžké poruchy motoriky mohou vést k invalidizaci a ke ztrátě schopnosti postarat se sám o sebe. Přetrvávající poruchy mohou také vést k izolaci člověka a k těžkým depresivním stavům.

48. Periferní parézy na DKK • Nervus femoralis je nejmohutnějším nervem plexus lumbalis.Nerv je zásoben vlákny z kořenů L2 – L4. • Jeho léze vždy těžce postihuje funkci končetiny. • Postihuje flexi v kyčelním a extenzi v kolenním kloubu, dvě funkce, které mají zásadní význam pro chůzi. • Příčina – úrazy, tlakem nádoru nebo hematomu v tříselném kanálu.

49. N. femoralis a n. obturatorius

50. Nervusischiadicus • Je nejsilnějším nervem lidského těla vůbec. • Je zásoben kořeny L5 – S1. • Asi v polovině stehna se rozděluje na dva nervy: nervusperoneusa nervustibialis. • Postižená je funkce DK a chůze. • Příčina – trauma v oblasti pánve nebo dokonce při nesprávně provedené intramuskulární injekci.