Postępowanie terapeutyczne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy w ciąży

1. Postępowanie terapeutyczne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy w ciąży Mariusz Puszczewicz Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

2. Toczeń rumieniowaty układowy • U chorych na SLE podczas ciąży częściej stwierdza się cukrzyce ciężarnych, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, niewydolność nerek . • Około 30% chorych na SLE doświadcza nasilenia choroby!!! • Objawy nasilenia SLE podczas ciąży sprawiają trudności

3. Rozpoznanie „rzutu” SLE podczas ciąży • Objawy zapalenia stawów • Owrzodzenia w jamie ustnej • Leukopenia ( jako nowy objaw, nie związany ze stosowanym leczeniem) • Wyługowane erytrocyty w osadzie moczu • Wzrost miana przeciwciał przeciw n-DNA • Spadek aktywności składowych C3 i C4 dopełniacza

4. Toczeń rumieniowaty układowy • W przebiegu SLE dochodzi do spontanicznych poronień, śmierci płodu, stanu przedrzucawkowego lub przedwczesnego porodu • U 5% noworodków dochodzi do rozwoju tocznia noworodków w okresie 12 tygodni po porodzie • U 2% noworodków może dojść do całkowitego bloku serca

5. Ciąża wysokiego ryzyka • Wcześniejsze komplikacje podczas ciąży • Niewydolność nerek • Niewydolność serca • Nadciśnienie płucne • Rozsiane zmiany w płucach • Aktywna choroba • Wysoki stopień uszkodzenia narządów • Wysokie dawki glikokortykosteroidów • Obecność przeciwciał ACA i SS-A/Ro • Wiek powyżej 40 r.ż.

6. Przeciwwskazania do zajścia w ciążę • Ciężkie nadciśnienie płucne ( skurczowy PAP>50 mmHg lub objawy kliniczne) • Ciężka restrykcyjna choroba płuc ( FEV < 1 L) • Niewydolność serca • Przewlekła niewydolność nerek • Wcześniejszy ciężki stan przedrzucawkowy, lub HELLP • Udar mózgu w okresie ostatnich 6 miesięcy • Ciężki „rzut” choroby w okresie ostatnich 6 miesięcy

7. Leki

8. NLPZ • Uważa się, że są bezpieczne w ciąży • Jednak należy zachować ostrożność– krwawienia ze strony płodu i matki w okresie okołoporodowym oraz nasilenie nadciśnienia tętniczego. • Bezwzględne przeciwwskazanie w trzecim trimestrzezuwagi na przedwczesne zamknięcie się przewodu tętniczego co prowadzi do nadciśnienia płucnego • Inhibitory Cox-2 należy odstawić na 6-8 tygodni przed porodem • Małe dawki aspiryny (75 mg/d) nie powodują żadnych powikłań

9. Glikokortykosteroidy • HC i cortyzol przechodzi przez łożysko, jednak 11-Beta-dehydrogenaza konwertuje je do nieaktywnych metabolitów. Bezpiecznie można je stosować w ciąży • Dexametazon i Betametazon przechodzą przez łożysko jednak nie zostają metabolizowane. • Glikokortykosteroidy są bezpieczne w czasie ciąży! Jednak należy unikać dużych dawek (1-2 mg/kg/d) • Wykazano, że dawka >10 mg Encortonu może powodować wzrost RR, przedwczesne pękanie błon płodowych • Dawka glikokortykosteroidów steroidów powinna być zwiększona w okresie okołoporodowym!!!!

10. Glikokortykosteroidy okołoporodowo • 100 mg HC i.v. przed zabiegiem • 100 mg i.v. co 6-8 h w 3 dawkach • 50mg i.v. co 6 h w 4 dawkach • 25 mg i.v co 6 h w 4 dawkach • Doustnie

11. Hydroksychlorochina • Hydroksychlorochina nie przechodzi przez łożysko • Brak realnego zagrożenia, gdy dawka leku wynosi 6.5mg/kg • Brak zaburzeń ze strony narządu wzroku i słuchu u dzieci matek stosujących HC • HC można bezpiecznie stosować w czasie ciąży, aby stabilizować aktywność choroby i zabezpieczyć przed ewentualnym „rzutem” choroby.

12. Azatiopryna • Przenika przez łożysko , jednak brak enzymu w wątrobie płodu koniecznego do przekształcenia w aktywny metaboliy z tego powodu lek bezpieczny w okresie ciąży!

13. Cyklofosfamid • Jest preparatem indukującym niewydolność jajników gdy stosowany jest i.v. • Wysoce teratogenny – bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży, szczególnie w pierwszym trimestrze!! • Wydalany z mlekiem!!!- leukopenia

14. Cyklosporyna A • Przechodzi przez łożysko – może być przyczyną przedwczesnego porodu. • Nie wykazuje istotnego działania teratogennego • Przechodzi do mleka co może powodować leukopenię, zaburzenia rozwoju • Nie jest zalecany w okresie karmienia

15. Leki antyagregacyjne • Niskie dawki aspiryny są bezpieczne w ciąży! • NIE STOSOWAĆ ticlopidyny i clopidogrelu • Heparyna nie przechodzi przez łożysko – można bezpiecznie stosować ( kobiety otrzymujące heparynę oraz GKS muszą stosować Vit D i Ca do czasu zakończenia karmienia). • Znieczulenie „dokanałowe „ a heparyna ? ( enoxaparyna 40 mg/d, dalteparin 5000IU – 12 h przerwy przed zabiegiem, gdy wyższe dawki – 24 h).

16. Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym • Większość kobiet chorych na SLE wymaga stosowania leków przeciw nadciśnieniowych w czasie ciąży. • Większość leków jest przeciwwskazana! • Bezpiecznie zastosować można : • Metylodopa • Nifedypina • Labetolol

17. Leki stosowane w przypadku choroby refluksowej • Ranitydyna – 150-600 mg/ dobę • NIE STOSOWAĆ- Inhibitorów pompy protonowej!!!

18. Kobieta SSA/SSB+ • Wielokrotne echokardiografie płodu (16-24 tydzień ciąży) • W przypadku obecności: bloku serca, zapalenia mięśnia sercowego lub innych powikłań u płodu należy rozważyć wdrożenie leczenia: • Dexametaznon (4mg/d) i plazmafereza • Po porodzie można rozważyć leczenie wysokimi dawkami gks i immunoglobulinami i.v.

19. Zespół antyfosfolipidowy • Przeciwciała przeciw B2-glikoproteinie I • Aspiryna • Heparyna drobnocząsteczkowa • Gdy brak efektu po ww. lekach można zastosować immunoglobuliny i.v. lub plazmaferezę