Metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w onkologii

1. Metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w onkologii Igor Madej  Katedra Onkologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu na bazie DCO II Oddział Chirurgii Onkologicznej Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

2. Rozpoznanie • Wywiad • Badanie fizykalne • Badania dodatkowe

3. DIAGNOSTYKA NOWOTWORÓW • Rozpoznanie i dokładna ocena rozległości choroby za pomocą dostępnych metod diagnostycznych • 1. Wywiad: socjalny, rodzinny, narażenia, seksualny, nałogi, przyzwyczajenia, nawyki żywieniowe, ekspozycja na promieniowanie jonizujące, UV. Objawy kancerofobii nie wykluczają choroby nowotworowej.

4. DIAGNOSTYKA NOWOTWORÓW 2. Badanie fizykalne: badać należy całego chorego, m.in. węzły chłonne obwodowe badanie per rectum badanie piersi badanie ginekologiczne

5. Metody diagnostyczne • Metody obrazowania • RTG • Klasyczne • Tomografia (zdjęcia warstwowe) • Wlewy kontrastowe • angiografia • CT • NMR

6. Metody diagnostyczne c.d. • Metody obrazowania c.d. • mammografia • USG • Scyntygrafia • Badania endoskopowe • Cytologia

7. Metody diagnostyczne c.d. • Biopsja • Cienkoigłowa (BCI=BAC) • Gruboigłowa • Biopsja otwarta • Intra • Biopsja aspiracyjna • mammotomiczna

8. Markery biologiczne • CEA • AFP • βhCG • CA 125, CA 19-9, CA-50, CA 15-3, CA 72-4 • Kwaśna fosfataza • SCG-Ag • TPA • Cyfra 21-1, α2-M

9. Stopniowanie kliniczne • Staging • 0 – rak in situ (nieinwazyjny, bez zmian przerzutowych w węzłach chłonnych) • I – wczesne i ograniczone miejscowo naciekanie, brak przerzutów • II – ograniczone się szerzenie nowotworu i/lub mała ilość zmienionych przerzutowo okolicznych węzłów chłonnych

10. Stopniowanie kliniczne c.d. • Staging c.d. • III – znaczne zaawansowanie miejscowe (rozległy miejscowo nowotwór i/lub większa ilość zmienionych przerzutowo okolicznych węzłów chłonnych • IV – znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub bez względu na wielkość zmiany miejscowej obecność przerzutów odległych

11. System TNM • System stopniowania (AJCC-2003) • T (guz) • N (węzły chłonne) • M (przerzuty odległe)

12. Cecha T • Tx- guz pierwotny nie może być oceniony • T0- brak tu • Tis- carcinoma in situ • T1, -2, -3, -4 odpowiadają wzrastającej masie guza

13. Cecha T (rak piersi) • T1- tu < 2 cm • T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm • T3 - tu > 5 cm • T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę klp lub skórę • T4a- naciek ściany klp • T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze • T4c- T4a i T4b • T4d- rak zapalny

14. Cecha N • Nx- regionalnych LN nie można ocenić • N0- brak przerzutów w LN • N1, -2, -3, -4 odpowiadają wzrastającej ilości węzłów objętych procesem nowotworowym

15. Cecha N – raki okolicy głowy i szyiWszystkie umiejscowienia (z wyjątkiem nosogardła) Nx- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych • N0-brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. • N1-Przerzutowo zmienione pojedyncze węzły chłonne po stronie guza o największym wymiarze nie przekraczającym 3 cm. • N2a-Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm, ale większym niż 3 cm po tej samej stronieN2a • N2b-przerzuty w licznych węzłach chłonnych po tej samej stronie o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm, • N2c liczne przerzuty obustronne lub po tej samej stronie o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm • N3-Przerzuty pojedyncze lub mnogie obustronne lub tylko po tej samej stronie o największym wymiarze przekraczającym 6 cm.

16. Cecha M • Mx – nie można ocenić obecności przerzutów, • M0 – nie stwierdza się obecności przerzutów odległych • M1 – obecność przerzutów odległych

17. UWAGA • STAGING – zawansowanie kliniczne • GRADING – stopień złośliwości histologicznej: • Gx – nie do oceny • G1 – nowotwór dobrze zróżnicowany • G2 – średnio zróżnicowany • G3 – mało zróżnicowany • G4 – niezróżnicowany – carcinoma indifferentiatum

18. Zasady leczenia onkologicznego 1. Ustalenie rozpoznania hist. - pat. 2. Określenie stopnia zaawansowania klinicznego. 3. Ocena stanu ogólnego chorego. 4. Znajomość przebiegu naturalnego choroby. 5. Ustalenie strategii postępowania.

19. Zasady leczenia onkologicznego 6. Ocena technicznych możliwości przeprowa- dzenia leczenia (chirurgia, RTH, CHTH). 7. Uzyskanie zgody chorego na leczenie. 8. Ocena odpowiedzi na leczenie. 9. Rehabilitacja i protezowanie.

20. Zasady leczenia • Leczenie zespołowe • Leczenie planowane • Ocena skuteczności leczenia • Całkowita remisja • Częściowa remisja • Brak zmian • Progresja choroby

21. Metody terapeutyczne • Chirurgia • Leczenie systemowe • Radioterapia • Leczenie skojarzone

22. Chirurgia Jest stosowana u większości chorych (75 - 80 %), u których przewiduje się wyleczenie. Przez wiele stuleci była to jedyna metoda leczenia.

23. Chirurgia • Lecząca • Zapobiegawcza (prewencyjna) • Diagnostyczna • Paliatywna • Redukcyjna • Chirurgia wznów i przerzutów

24. Aseptykaonkologiczna w chirurgii: • usuwanie nowotworu w całości • usuwa się ognisko wraz z dorzeczem węzłów chłonnych w jednym bloku („en block”)

25. Leczenie systemowe • Chemioterapia • Hormonoterapia • Immunoterapia • Przeciwciała • Immunotoksyny • Radioimmunoterapia • IL, IFN, LAK • Leczenie celowane • Inhibitory przekazu sygnału • Inhibitory angiogenezy • Przeciwutleniacze • Inhibitory metallomatriksproteinaz • Terapia genowa

26. Chemioterapia • CT monolekowa vs wielolekowa • Zasady doboru cytostatyków • Cel leczenia • Współczynnik ryzyko/korzyść • Toksyczność leczenia • Leczenie systemowe vs miejscowe • Leczenie systemowe + miejscowe= leczenie skojarzone

27. Chemioterapia • Zasady doboru cytostatyków: • Leki o różnym mechaniźmie działania • Leki nie dające oporności krzyżowej • Których toksyczność nie nakłada się • Podawane w maksymalnych tolerowanych dawkach w odpowiednim rytmie

28. Chemioterapia • Cele leczenia: • Radykalna vs paliatywna • CT choroby w stadium uogólnienia (pierwotna) • CT uzupełniająca • Rak piersi • Rak jelita grubego • Rak jajnika • CT neoadiuwantowa • Rak piersi • NDRP • Nowotwory u dzieci • Skojarzona z RT • DRP • Nowotwory regionu głowy i szyi

29. Chemioterapia • Nowotwory, w których CT- jako samodzielna metoda leczenia stosowana jest z intencją wyleczenia: • Ostre białaczki • Chłoniaki • Choroba trofoblastyczna • Nowotwory germinalne • Nowotwory u dzieci

30. Chemioterapia • Nowotwory, w których CT w skojarzeniu z innymi metodami leczenia onkologicznego jest stosowana z założeniem radykalnym: • Rak piersi • Rak jajnika • Rak jelita grubego • Mięsaki tkanek miękkich u dzieci • DRP • Nowotwory u dzieci

31. POWIKŁANIA PO CT Kolejny cykl CT Neutropenia Infekcje Powikłania metaboliczne CT Niedokrwistość Powikłania późne Zespół śluzówkowy 0(dni) 5 7 14 21 mies,lata

32. Toksyczność CT, CT/RT w leczeniu nowotworów regionu głowy i szyi • Zapalenie śluzówek • CT- 40-50% • RT- 60% • CT+RT- 80%

33. ZAPALENIE ŚLUZÓWEK JAMY USTNEJ • Postępowanie • Zapobieganie • Monitorowanie • Wczesne leczenie przeciwgrzybicze • Inne leki

34. Radioterapia • 1985-Wilhelm Conrad Roentgen odkrył promieniowanie elektromagnetyczne mające zdolność przenikania przez ciała stałe (promieniowanie rentgenowskie) • 1898-Maria Skłodowska-Curie, Piotr Curie wyizolowali z rud uranu radioaktywny pierwiastek polon, następnie odkryli rad. • 1900- promieniowanie radioaktywne emitowane przez rad (promieniowanie gamma niszczy tkanki żywe). • 1912-pierwsza bomba radowa-do teleterapii –Szpital Kobiecy we Wrocławiu • 1932-Instytut Radowy-Warszawa • 1951- bomby Kobaltowe • 1952-Przyśpieszacz Liniowy-Londyn

35. Teleterapia • źródło promieniowania znajduje się w odległości od napromienianego obiektu • promieniowanie gamma (Bomby kobaltowe) -otrzymywane z rozpadu kobaltu o energii1,25 MeV. T1/2 Co60-5,27 lat-spadek aktywności-korekta mocy dawki • fotony X 4-25 MeV (Przyspieszacze Liniowe)-napromienianie zmian położonych w głębi ciała

36. Teleterapia • elektrony – (Przyspieszacze Liniowe) - do napromieniania zmian położonych powierzchownie, zasięg wiązki zależy od jej energii(ok.1/3-np.elektrony o energii 9 MeV-pochłaniane są na drodze 3 cm, oszczędzając tkanki leżące >3 cm). Krótki zasięg • promieniowanie protonowe-charakterystyczny rozkład dawki-pik-gałka oczna • promieniowanie neutronowe-które działa również w tkankach słabo- lub nieutlenowanych

37. Teleterapia raka błony śluzowej trzonu macicy. Granice pól A-P i P-A

38. 0 40 60 20 80 100 1 4 6 8 10 12 14 16 Promieniowanie  60Co 1,25 MeV Promieniowanie X 6 MeV 100 keV Procentowe dawki głębokościowe dla różnych energii promieniowania elektromagnetycznego

39. Promieniowanie megawoltowe • Odczyny popromienne ze strony skóry słabsze • Wiązka promieniowania ostro ograniczona w obrębie napromienianej objętości, lepszy rozkład dawki • Mniejsze pochłanianie promieniowania • Mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia popromiennego kości • Mniejsze odczyny ogólne • Wydajność aparatów lepsza, czasy napromieniania krótsze, napromieniana większa liczba pacjentów

40. 4 2 0 2 4 (cm) 4 2 0 2 4 (cm) 4 2 0 2 4 (cm) 95 90 100 80 80 80 4 60 60 50 40 20 60 18 30 10 20 40 5 10 10 26 cm Promieniownie rtg WP: 1,5 mm Cu  60Co Akcelerator 23 MeV Rozkład izodoz pojedynczej wiązki promieniowania o róznej energii

41. Brachyterapia • źródło promieniowania w obrębie tkanek (terapia śródtkankowa) • jam ciała(terapia wewnątrzjamowa) • na powierzchni ciała- terapia kontaktowa

42. Brachyterapia • Źródła izotopowe: kobalt, cez, iryd • Wysoka dawka frakcyjna. Zaoszczędzenie tkanek zdrowych • Selektrony LDR-cez kobalt; na rozkład dawki-kształt izodoz wpływa sekwencja peletek aktywnych i nieaktywnych • Selektron HDR-iryd- źródło kroczące-na rozkład dawki wpływa czas postoju i odległość między poszczególnymi miejscami postoju

43. Brachyterapia raka błony śluzowej trzonu macicy – sonda „after loading” wprowadzona do prawego rogu macicy

44. Leczenie radykalne-leczenie z założeniem wyleczenia, w nowotworach lokoregionalnych,dostatecznie promienioczułych i z określoną lokalizacją • Paliatywne- cel zahamowanie procesu nowotworowego, zmniejszenie masy nowotworu,w nowotworach o wysokim zaawansowaniu,lub o niskim stopniu promienioczułości. • Leczenie objawowe- zmniejszenie lub okresowe zniesienie dolegliwości.

45. Niezbędne • Rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne • Określenie stopnia zaawansowania. Precyzyjne ustalenie lokalizacji i zasięgu nowotworu • wyleczenie stanów zapalnych w obszarze który będzie objęty leczeniem promieniami • wyleczenie zębów, ekstrakcja, zagojone zębodoły • usunięcie elementów metalowych- aby zapobiec powikłaniom popromiennym • wczesnym w trakcie radioterapii, • póżnym występującym po zakończeniu radioterapii-np. martwica popromienna żuchwy, złamanie żuchwy

46. radioterapia uzupełniająca Wskazania na podstawie stopnia zaawansowania miejscowego przed zabiegiem, opis zabiegu operacyjnego, wynik badania histopatologicznego uwzględniający zmianę pierwotną, rodzaj histologiczny nowotworu złośliwego, grading i stan węzłów chłonnych-komórki raka w węzłach chłonnych, naciekanie torebki węzła ,tkanki tłuszczowej okołowezłowej, zatory w naczyniach chłonnych i zatory w naczyniach żylnych.

47. Dawka w narządach krytycznych • Dawki tolerancji dla narządów krytycznych-TD5/5 i TD50/5 • Wartość dawek całkowitych, z którymi wiąże się odsetkowe (5% lub 50%) ryzyko wystąpienia późnych powikłań popromiennych do 5 lat od zakończenia leczenia.

48. Leczenie radykalne • Dawka frakcyjna-1,8-2,0 Gy /frakcję • Grey-wielkość dawki pochłoniętej • Dawka całkowita w terenie głowy szyi dla nowotworów nabłonkowych złośliwych =raków • 60-66-70 Gy/30-33-35 frakcji. podawanych codziennie przez 5 dni w tygodniu Czas leczenia promieniami –6-7 tygodni.

49. Hiperfrakcjonacja • podanie dwóch lub więcej frakcji dziennie z przerwą co 4-6 godzin. • Zmniejszona dawka frakcyjna-zwiększona całkowita. Czas leczenia j.w. • Frakcjonowanie przyspieszone-skrócenie czasu leczenia przy niezmienionej lub nieznacznie zmniejszonej wysokości dawki frakcyjnej i całkowitej. Frakcje 2-3x dziennie • W nowotworach o wysokim potencjale repopulacyjnym

50. A B Miejscowe wyleczenie guza Prawdopodobieństwo Poważne powikłania popromienne Dawka Wykreślone teoretyczne krzywe obrazujące prawdopodobieństwo miejscowego wyleczenia guza i ryzyko poważnych powikłań popromiennych w zależności od dawki promieniowania. Odległość pomiędzy krzywymi określa tzw. współczynnik terapeutyczny.