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Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale

Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale. Gauthier Decanter CHU Poitiers Nantes, janvier 09. Pancréatite aiguë (PA). Étiologies : lithiase ou alcool = ¾ des PA Diagnostic : Dissociation anatomo-clinique Augmentation enzymes pancréatiques Pronostic => score : Clinico-biologique

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Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale

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Presentation Transcript

  1. Pancréatite aiguë grave :prise en charge initiale Gauthier Decanter CHU Poitiers Nantes, janvier 09

  2. Pancréatite aiguë (PA) • Étiologies : lithiase ou alcool = ¾ des PA • Diagnostic : • Dissociation anatomo-clinique • Augmentation enzymes pancréatiques • Pronostic => score : • Clinico-biologique • Scannographique (scanner injecté)

  3. Score clinico-biologique • Critères de Ranson Surg Gynecol Obst 1976 • APACHE II

  4. Score tdm : Score de Balthazar1 Inflammation péri-pancréatique INDEX DE BALTHAZAR2 Nécrose pancréatique • Ranson, Balthazar & al. Radiology 1990 • Balthazar & al. Ann Surg 1985

  5. Formes sévères • Les PA Graves (PAG) : 20% des PA • Définition : Classification Atlanta 1992 • Au moins 3 critères de Ranson • Défaillance d’au moins 1 organe • Score APACHE II > 8 points + Score Balthazar >4 pts • Évolution des PAG : 20 à 30% de mortalité

  6. PA Graves • Aggravation en 2 phases : • 10 premiers jours : Systemic inflammatory response syndrome • Après 10 jours, surinfection des coulées de nécrose

  7. Complications systémiques • SRIS… • Syndrome de défaillance multi-viscérale (DMV) • Choc • Prise en charge en réanimation systématique des PAG • Hyperglycémie • Raretés : encéphalopathie pancréatique & rétinopathie de Purtscher

  8. Complications locales • Infectieuses : 30 à 50% des nécroses pancréatiques • Diagnostic : • Biologie : crp et critères de Ranson >6 • Scanner : bulles • intérêt de la ponction percutanée • Vasculaire/hémorragique • Digestive : infarctus… perforation

  9. Ttt médical consensuel • Jeûne alimentaire • Remplissage vasculaire • Antalgiques +++ • Assistance respiratoire & rénale

  10. Ttt complémentaires • Ttt spécifique / anti-sécrétoire • Apport nutritionnel Parentéral (NP) Entérale (NE) [Dreep dépassant 3° duodénum] • Antibioprophylaxie • CPRE / Sphinctérotomie en urgence • Chirurgie précoce • Place de la laparotomie

  11. 1- Ttt spécifiques / anti-sécrétoires Effets des différents ttt… • Oméprazol – IPP : • aucune étude sur l’efficacité sur l’apparition de complication ou sur la mortalité • Gabexate mesilate • Aprotinine • Lexipafant • Octreotide Aucun bénéfice sur la DMV ou la mortalité Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006

  12. 1- Ttt spécifiques / antisécrétoires Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006

  13. 2- Apport nutritionnel 1- NP : repos digestif complet Mais : • Infection h • Par la voie centrale • Par translocation bactérienne (atrophie muqueuse intestinale) 2- NE : par sonde jéjunale en raison de la gastroparésie

  14. 2- Apport nutritionnel Nutrition parentéral (NP) vs entérale (NE) • Méta-analyse : Heinrich & al ; Ann Surg 2006 • Pas d’amélioration DMV ou mortalité • Mais : • Pb du risque infection voie centrale… et donc : sepsis augmenté pour la NP (p=0,01) • Coût supérieur pour la NP

  15. 3- Antibioprophylaxie • Essais randomisés : Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006

  16. 3- Antibioprophylaxie …Sans preuve d’efficacité sur la mortalité… • Pour certaines équipes : • PAG = Imipenem 3 x 0,5g au moins 10 jours à débuter dans les 48h • Hartwig & al. J of HBP Surg 2002 121 PAG sous imipenem • 41 infectées => drainage chir => 10 décès • 80 stériles => ttt med (sauf 3) => 2 décès (1 opéré) • Au total : 10% de mortalité

  17. 3- Antibioprophylaxie • ATB prophylaxie et infection fongique Heinrich & al ; Ann Surg 2006 • Méta-analyse de 4 études randomisées • 4,9% (ATB) vs 6,7% (gpe contrôle) p=0,99

  18. 4- CPRE / KT rétrograde • Pour les PA d’origine biliaire • Neoptolemos, Lancet 1988 : avantages du KT-R ds les premières 72 heures des PA biliaires • 2 autres essais randomisés : Fan NEJM 1993 – Fölsch NEJM 1997 • Au total, KT-R précoce améliore la morbi-mortalitéseulement en cas d’angiocholite associée • MAIS, morbidité augmentée du geste lors des PA Freeman, NEJM 1996

  19. 5- Chirurgie initiale • Y a-t-il encore une place pour la laparotomie exploratrice ?

  20. Laparotomie exploratrice • Délétère si <7j ; même pour les PAG biliaires : • Fagniez & al, Chirurgie 1998 • Kelly & Wagner, Surgery 1988 • Elle doit être réservée aux patients ne répondant pas à une réanimation maximale • Une question : • Y a-t-il une complication précoce sous-jacente méconnue ?

  21. Laparotomie exploratrice Que faire avant d’opérer ? 1) Réévaluation du patient : • Score de Ranson • Fièvre – infiltration des flancs • Réanimation en cours : adrénaline 2) Mesure P intra-abdominale • Sd compartimental abdominal

  22. Laparotomie exploratrice 3) Revoir le scanner initial : • Score de Balthazar • Bulles ou défaut d’injection paroi intestinale …refaire scanner si besoin… …pneumopéritoine, pneumatose… 4) Ponction percutanée : peu utile en urgence

  23. Laparotomie exploratrice Que faire en per-opératoire ? • Pas de pancréatectomie • Nécrosectomie – drainage des coulées • Geste biliaire si angiocholite/cholécystite suspectée(s) – drainage +++ • Stomie si perforation / nécrose intestinale • Jéjunostomie +++ • Laparostomie si Sd compartimental abdo

  24. Laparotomie exploratrice Suites : • Mortalité élevée • Reprises chirurgicales fréquentes et de mauvais pronostic

  25. Conclusion • Pathologie grave avec mortalité importante • Place des antibiotiques non définie • Apport nutritionnel : favoriser la NE • Chirurgie initiale : réservée au ttt des complications infectieuses/vasculaires

  26. Bibliographie • Ranson JHC & al. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obst 1976; 143:209-19 • Ranson JHC, Balthazar EJ & al. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis. Ann Surgery 1985; 201:656-63 • Balthazar EJ & al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174:331-36 • Heinrich S & al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis – a look at established paradigms. Review. Ann Surgery 2006; 243:154-68 • Fagniez PL & al. Influence de la date de l’intervention chirurgicale sur le pronostic des pancréatites aiguës biliaires graves. Chirurgie 1998; 123:368-72 • Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988; 104:600-4 • Neoptolemos JP & al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2:979-83 • Fan ST & al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. NEJM 1993; 328:228-32 • Freeman ML & al. Complications of endoscopic bilary sphincterotomy. NEJM 1996; 335:909-18 • Fölsch UR & al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute pancreatitis: the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. NEJM 1997; 336:237-42 • Nitsche R,Fölsch UR. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30:562-5 • Hartwig W & al. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. J of HBP Surgery 2002; 9:429-35

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