1. Pregunta vinculada a la imagen número 1

2. 1. Pregunta vinculada a la imagen número 1 Mujer de 17 años que acude al servicio de urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha, asociado a náuseas y a anorexia. También se queja desde ayer de diarrea sin productos patológicos y fiebre de 39ºC. Hace 5 días estuvo en urgencias aquejándose de nauseas y dolorimiento difuso abdominal. La diagnosticaron de gastroenteritis, pautando tratamiento sintomático. A la exploración: Blumberg y signo del psoas positivo, por lo que se decide solicitud de analítica, obteniendo leucocitosis de 22000 leucos y PCR de 31. Se solicita ecografía (imagen nº 1), informada: “en fosa ilíaca derecha se aprecia asa de intestino en forma de dedo de guante con perforación en su punta, y se continúa con colección pseudoabscesificada”. ¿Qué diagnóstico se sospecha?

3. 1. Pregunta vinculada a la imagen número 1 • Absceso por E coli debido a una probable complicación de una gastroenteritis aguda en paciente inmunodeprimida. • Habrá que realizar una laparoscopia diagnóstica ante la duda diagnóstica. • Primer brote de enfermedad de Crohn. • Apendicitis aguda evolucionada. • Habrá que preguntar por contacto con perros por sospecha de quiste hidatítico.

4. 2. Pregunta vinculada a la imagen número 1 • Tratar con antibiótico de amplio espectro por sospecha de infección por E coli. • Realizar una laparoscopia diagnóstica ante la duda diagnóstica. • Realizar intervención quirúrgica urgente con drenaje de la colección. • Apendicectomía, lavado quirúrgico de la colección por vía abierta, dejando drenaje. • Drenaje percutáneo de la colección. ¿Cuál sería el tratamiento apropiado tras el diagnóstico de dicha enfermedad?

6. 3. Pregunta vinculada a la imagen número 2 Paciente varón obeso mórbido, de 25 años, sin otros antecedentes, que acude a urgencias porque al levantarse esta madrugada de la cama ha notado un dolor brusco en teste derecho, intenso. Es la segunda vez que le ocurre, la primera fue hace unos 5 días, pero desapareció solo. A la exploración se palpa una tumoración dura y dolorosa, no reductible, en hemiescroto derecho en contacto con teste. El paciente previamente no notaba nada. Se solicita ecografía inguinoesctotal (imagen nº 2). ¿Qué vemos en la ecografía y qué diagnóstico se sospecha?

7. 3. Pregunta vinculada a la imagen número 2 • Desplazamiento del teste con Doppler presente por un material graso. Hernia inguinal directa. • Quiste en región escrotal. Quiste de epidídimo. • Desplazamiento del teste con Doppler presente por un material graso. Hernia inguinal indirecta. • Ausencia de señal Doppler en teste derecho. Epididimitis aguda. • Doppler aumentado en teste derecho. Torsión testicular.

8. 4. Pregunta vinculada a la imagen número 2 ¿Cuál sería el tratamiento apropiado tras el diagnóstico de dicha enfermedad? • Cita en consulta para programar hernioplastia. • Orquiectomía si lleva más de 6 horas de evolución. • Realizar hernioplastia urgente. • Antibioterapia durante 14 días. • Reposo y analgésicos.

10. 5. Pregunta vinculada a la imagen número 3 Mujer de 65 años, intervenida de cáncer de ciego mediante hemicolectomía derecha, que en el 5ºDPO comienza con fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. No tiene síntomas urinarios ni respiratorios. Se realiza analítica con 25000 leucocitos, un 85% de neutrófilos, resto de parámetros normales salvo PCR de 40. ¿Qué diagnóstico se sospecha?

11. 5. Pregunta vinculada a la imagen número 3 • Apendicitis aguda. • Infección de la herida. • Infección del sitio quirúrgico. • Infección urinaria. • Bacteriemia por la vía venosa.

12. 6. Pregunta vinculada a la imagen número 3 ¿Cuál de estos factores NO sería un factor protector en esta infección? • Sondaje en el mismo momento de la intervención. • Retirada precoz del drenaje. • Ducha el mismo día de la intervención. • Adecuada profilaxis antibiótica. • Preparación intestinal óptima.

13. 7. Se nos presenta paciente de 75 años que refiere estreñimiento crónico y hemorroides como antecedentes de interés y que acude por que no ha emitido heces desde hace una semana. Refiere dolor importante en la zona abdominal y la emisión de sangre roja de forma intermitente desde hace 4 o 5 días, junto con diarrea acuosa. El abdomen está distendido, muy timpánico a la percusión. Se realiza tacto rectal y se aprecia una ampolla rectal vacía de heces, con restos hemáticos y varios cordones duros en mucosa rectal, no dolorosos a la palpación. Antes de recomendar un enema realizamos radiografía simple de abdomen. Donde apreciamos una ampolla rectal vacía de aire, y un colon descendente y sigma aumentados de tamaño, con dos dilataciones casi simétricas.

14. 7. Apreciamos una ampolla rectal vacía de aire, y un colon descendente y sigma aumentados de tamaño, con dos dilataciones casi simétricas. ¿Qué tratamiento debemos realizar a continuación?

15. 7. • Enema Casen 250 ml junto con 2 micralax. • Dieta rica en fibra y aportes fibrosos extra, como por ejemplo plantago ovata, acompañados de baños de asiento. • Reducción del vólvulo de con el rectosigmoidoscopio y programar para una fijación quirúrgica. • Intervención urgente para resección anterior y anastomosis terminoterminal. • Procinéticos y laxantes hasta regular el transito intestinal.

16. 7.

17. 8. Mujer de 72 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a la consulta de cirugía general porque nota una tumoración que sale del ano y que aumenta con la defecación, pero que vuelve sola a su tamaño normal. Lleva meses con ella, no ha tenido fiebre, destaca sangrado ocasional por ano. Es de hábito intestinal estreñido desde hace 40 años, y ha tenido 5 partos. A la exploración apreciamos una tumoración circunferencial, saliendo de recto, sin signos de infección, que no se puede reducir completamente. ¿Qué patología sospechamos?

18. 8.

19. 8. • Hemorroides internas grado IV. • Prolapso rectal. • Físura anal con hemorroide centinela. • Fístula perianal. • Absceso perianal.

20. 9. Mujer de 17 años que acude al servicio de urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha, asociado a náuseas y a anorexia. Refiere llevar unas 24 horas con el dolor, que se inició en epigastrio. A la exploración apreciamos un blumberg y un signo del psoas positivo, por lo que con analítica (leucocitosis y aumento de la PCR) y ecografía, se confirma el diagnóstico de apendicitis aguda. Se decide por tanto intervención quirúrgica que, ante la edad de la paciente y el rápido diagnóstico, se decide la vía laparoscópica. Al introducir el segundo trócar se aprecia sangre fresca en todo el Douglas, ¿Cómo debemos actuar?

21. 9. • Se sospecha rotura de quiste ovárico, realicemos laparotomía. • Lavemos con suero a través del trócar y sigamos con la intervención. • Hay que revisar la hemostasia del primer orificio como primera posibilidad. • Probablemente sea una lesión del mesoapéndice, habrá que hacer una colectomía derecha. • Deberíamos cerrar y hacer un TAC con CIV para valorar de donde viene el sangrado.

22. 9. LAPAROSCOPIA • Primer trócar a ciegas (revisar posible lesión). • Pneumoperitoneo. • Indicaciones: Casi como la cirugía abierta. • Contraindicaciones: pocas. Cirugía previa. • Complicaciones: perforación, sangrado. • L. diagnóstica: traumatismos, estadificación de tumores, mx hepáticas. Contraindicada si rotura diafragma, shock, ileo, peritonitis, hernias, embarazo…

23. 10. Un cirujano general, eminencia nacional en cirugía laparoscópica, de nuestro hospital está discutiendo un caso con un anestesista, estudioso de anestesia en cirugía abdominal laparoscópica. ¿Qué característica de las siguientes debe tener un paciente con un cáncer de sigma para que ambos se pongan de acuerdo en que NO está contraindicada la laparoscopia?

24. 10. • Cirugías previas abdominales que han provocado una obstrucción intestinal. • Cáncer de sigma estadío IIB. • EPOC grado IV que precisa oxigenoterapia domiciliaria. • Gran absceso infrahepático que se prevé que necesitará lavado abdominal. • Paciente inestable o en shock hemorrágico.

25. 10. LAPAROSCOPIA: CONTRAINDICACIONES • Cirujano inexperto. • Pneumoperitoneo: hernias, alteraciones respiratorias o circulatorias. • Por cirugía: pocas, a veces cirugías previas, gran necesidad de desbridamiento. • Urgencia: rotura diafragma, shock, ileo, peritonitis…

26. 11. Mientras estáis estudiando la urología del MIR, os comenta vuestro vecino que hace arquitectura, que su tía-abuela tiene incontinencia fecal no secundaria a ninguna cirugía, que viene de revisión de la consulta de cirugía general. Ella ha desechado la cirugía, pero quiere información, por lo que su sobrino-nieto nos da el informe. Nos comenta que el cirujano, que por cierto era un poco “Malafollá”, le ha comentado algo de ponerle “agujitas” en el tobillo para tratarle la incontinencia. Leyendo el informe, habla de PTNS (estimulación percutánea del nervio tibial), y nos pregunta lo que es. Nosotros le responderemos todo lo siguiente, excepto que:

27. 11. • Es una técnica establecida para la incontinencia urinaria. • Es un procedimiento novedoso en incontinencia fecal, que aún está en estudio. • No se conoce exactamente el mecanismo de actuación. • Consiste en la estimulación eléctrica mediante agujas intradermicas del nervio tibial a la altura del punto SP-6 (siniyinchaio) de la acupuntura. • Es una técnica agresiva que precisa anestesia general e ingreso hospitalario.

28. 12. Estamos en una reunión con el subdirector médico del hospital, debido a que somos los únicos que tenemos completo en nuestro currículo el máster en Cirugía Mayor Ambulatoria. El subdirector ha contactado con nosotros para poner en marcha en nuestro servicio un sistema de hospital de día, y estamos creando un protocolo. ¿Qué suele ser lo más difícil a la hora de programar una intervención de cirugía mayor ambulatoria?

29. 12. • El tipo de intervención para que el paciente pueda irse el mismo día de alta. • Realizar la primera cura, que deber ser lo suficiente ilustrativa para que el paciente se las pueda realizar solo. • Seleccionar el tipo de paciente adecuado para este procedimiento. • Buscar apoyo en un centro periférico al hospital para mantener los cuidados. • Calmar el dolor una vez que al paciente no se le administra la medicación intravenosa.

30. 12. BUENA SELECCIÓN DEL PACIENTE: CONDICIONES • Ningún problema medico que lo contraindique. • Domicilio próximo al hospital (menos de 60 minutos). • Aceptación de la enfermedad. • Apoyo familiar o social. • Postoperatorio fácil con dolor controlable. • Buena información a cerca del postoperatorio y conocimiento de la posibilidad de encamación.

31. 13. Tras nuestra reunión con dirección, debemos convencer a nuestro jefe de la oportunidad de una unidad de Hospital de Día en nuestra sala. ¿Cuál de estas premisas NO se las comentaremos a nuestro jefe en relación con la CMA?

32. 13. • La relación con el paciente y el sistema sanitario es más fría y lejana, por su menor estancia en el hospital. • Se reduce la incidencia de infección de la herida y, si acontece, los gérmenes suelen ser más sensibles. • Uno de los mayores beneficios que aporta es el coste hospitalario. • El impacto psicológico al que es sometido el paciente es menor. • La recuperación de paciente suele ser más rápida ante el mismo tipo de intervención.

33. 13. CMA: VENTAJAS • Mayor atención del paciente en su enfermedad • Mejor calidad de vida. • Disminución de la ansiedad por menor dramatismo. • Asistencia personalizada y educación en salud. • Mínima disrupción en su vida: rápida reincorporación. • Reduce las estancias y aumenta la rotación de camas. • Optimización de recursos: redución de gastos. • Menor riesgo de infección hospitalaria.

34. 14. Se está comenzando con la inducción anestésica a un paciente. Se ha decidido una inducción intravenosa. Justo en el antequirófano se ha colocado una benzodiazepina de acción corta y un antibiótico. ¿Cuál de estos medicamentos no suele estar presente en el momento de la inducción anestésica general de una intervención programada?

35. 14. • Atropina. • Analgésico opiáceo. • Antiinflamatorio no esteroideo. • Relajantes musculares de acción periférica. • Anestésico general.

36. 14. Medicación anestésica: Premedicación: • Midazolam o diacepan • AINEs: en el caso de que sea un paciente que entra con dolor al quirófano. Inducción: • Atropina. • Opiáceos: fentanilo, remifentanilo, alfentanilo. • Anestésico general: etomidato, propofol, tiopental. • Relajantes musculares de acción periférica: Cistatracurio, atracurio, mivacurio, rocuronio. • Antibiótico si la cirugía lo requiere. Mantenimiento: • Hidrocarburos halogenados: sevofluorano, isofluorano, halotano, desfluorano. • Protóxido nitroso.

37. 15. En la consulta de anestesia, un paciente de 65 años está respondiendo a una anamnesis detallada por órganos y aparatos. Aporta una analítica, donde los niveles glucémicos y el perfil lipídico son normales, junto con el resto de parámetros bioquímicos y hematológicos. Se pregunta por la medicación que está tomando el paciente, y solo toma enalapril/hidroclortiazida un comprimido en el desayuno. Su tensión, 3 horas después de haberse tomado el tratamiento, es de 135/80. En el EKG no se observa hipertrofia del VI. El paciente debe operarse de una hernia inguinal y se ha programado como CMA. Las indicaciones que daremos serán:

38. 15. • Es un ASA 1 por lo que no hay ningún problema para cualquier tipo de intervención. • Al ser ASA 3 la CMA está contraindicada. • Los pacientes con ASA 2, como es nuestro caso, deberán ser intervenidos como poco según protocolos de CCE. • No hay problema que contraindique la CMA en nuestro paciente (ASA 2) siempre que aseguremos control de la tensión arterial del paciente una vez dado de alta. • Es un paciente con un ASA 3, por lo que se puede intervenir sin problema mediante CMA siempre que aseguremos la continuidad de cuidados una vez dado de alta.

39. 15. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN ASA (American Society of Anesthesiologists). • Clase I: Paciente saludable no sometido a cirugía electiva. • Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. • Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angina, infarto de miocardio antiguo, etc. • Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. • Clase V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.

40. 16. Se nos presenta en consultas de Cirugía General un paciente de 34 años que nota una tumoración en ingle que a veces desaparece y otras veces llega hasta el escroto. Nota molestia en la zona inguinal y le duele sobre todo cuando está mucho tiempo de pie o cuando hace fuerza para hacer de vientre (al Valsalva). A la exploración se aprecia punta herniaria que ocupa canal inguinal y aumenta con la tos del paciente. Hay un orificio externo del canal inguinal abierto, y el contenido se reduce con facilidad. El paciente es albañil de profesión. Al final se decide operarlo de forma programada. ¿Qué tratamiento antibiótico es necesario en su intervención?

41. 16. • Cefazolina 1 gramo cada 24 horas hasta el alta. • Augmentine 1 gramo sólo en el momento de la inducción y otro gramo a las 4 horas si aún no se ha cerrado la herida. • No es necesario tratamiento antibiótico al no abrir cavidad abdominal. • Una cefalosporina desde el mismo día de la intervención hasta el alta y luego mantener durante unos días en su domicilio para evitar ISQ. • Por las características de la intervención y el estadío de la hernia no es necesario antibiótico.

42. LIMPIA: No contacto. LIMPIA-CONTAMINADA: Si se abren. CONTAMINADA: Si sale contenido. SUCIA: Salida de pus o heces. Si infección en herida limpia: monomicrobiana de germen de piel. Si infección en herida no limpia: polimicrobiana según flora común, incluso gangrena. 16. CIRUGÍA SEGÚN CONTACTO CON TUBO DIGESTIVO, RESPIRATORIO O GENITOURINARIO

43. 17. Paciente con obesidad grado I, con antecedentes de hernia de hiato que le produce RGE por lo que está tomando IBPs, que llega al Servicio de Urgencias aquejado de un dolor insoportable en la zona epigástrica, acompañado de sudoración e hipotensión. Refiere horas después comerse un chuletón de buey, ha comenzado con varios vómitos acompañados de gran esfuerzo. Tras 5-6 vómitos alimenticios ha tenido uno con sangre, y desde entonces tiene muchas nauseas pero no puede vomitar.

44. 17. Para confirmar la presencia de hematemesis se introduce sonda nasogástrica, no entrando en su totalidad, y al introducir aire no se escucha burbujeo en epigastrio sino en zona posteroinferior del tórax. No refiere melenas y es la primera vez que le pasa. No toma AINEs ni corticoides. A la exploración hay defensa abdominal, con distensión timpánica en su mitad superior. No se aprecia crepitación en el cuello. Mientras el paciente va a hacerse una radiografía de abdomen, se decide llamar al cirujano general porque se sospecha como primer diagnóstico:

45. 17. • Perforación gástrica. • Vólvulo gástrico. • LAMG. • Síndrome Mallory Weiss. • Síndrome de Boerhaave.

46. 17. Triada de Brouchardt • Dolor intenso. • Gran esfuerzo para vomitar sin que existan vómitos. • Imposibilidad de paso de SNG.

47. 18. ¿Cuál de estos sitios quirúrgicos tiene más riesgo de infectarse? • Neumectomía derecha por tumor pulmonar. • Nefrectomía radical por carcinoma de células claras que precisa dejar drenaje en retroperitoneo. La intervención dura 5 horas. • Artroplastia de rodilla en articulación artrósica. • Peritonitis por perforación intestinal que permite anastomosis primaria. Se deja drenaje y el paciente pasa a UVI. • Colocación de una válvula sintética cardíaca en una paciente de 17 años.

48. 18. ISQ • FR: drenajes, estancia prolongada, afeitado preoperatorio precoz, intervención prolongada, foco a distancia, cobertura antibiótica subóptima (la profilaxis en la inducción anestésica reduce tasas de IHQ, pero no la cobertura tras el cierre ni profilaxis previa), nicotinemia, uso de esteroides, transfusión preoperatoria, colonización por St. aureus, RT o QT previas… • Prevención: Normoglucemia, normotermia, normovolemia, profilaxis antibiótica, corte de pelo, ducha el día antes…

49. 19. Un paciente de 63 años de edad, con antecedentes de EPOC e HTA, tuvo un IAM hace 2 meses, que no precisó revascularización en el momento del estudio postIAM. Acude ahora a la consulta de anestesia porque se va a intervenir de un Ca de laringe recién diagnosticado estadío I. ¿Qué estrategia no es válida para disminuir su riesgo operatorio?

50. 19. • Realizar ergometría para valorar su riesgo, ya que esperar 4-6 meses tras el IAM no es una buena opción. • Añadir un betabloqueante antes de la intervención si no lo estaba tomando. • Revascularizar ahora para mejorar su función ventricular previa a la intervención. • El paciente dejó de fumar justo después de tener el IAM. • Disminuir al mínimo la dosis de los relajantes musculares durante la inducción y el mantenimiento anestésico.