5 ème Journée Varoise Transplantation rénale

1. 5 ème Journée Varoise Transplantation rénale Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

2. EGR voir site RENALOO • 70000 patients dialysés/greffés en France • 76% greffés vie normale vs 38% des patients dialysés • Pas d’impact de la maladie pour 67 % des greffés contre OUI pour 47% des dialysés • En PACA répartition greffe-dialyse très défavorable • Projet dans 7 ans taux de transplantés de 45% à 55% • Maximum 35% des patients (greffés/dialysés) estiment avoir été bien informé concernant greffe donneur vivant et 26% pour la greffe préemptive Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

3. Carqueiranne Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

4. Carqueiranne ce soir? Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

5. Notre site internetwww.avodd.fr Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

6. 5èmejournée varoise de transplantation rénale PROGRAMME • 14h00 – 14h15 Dr van der Pijl • 14h20 – 15h00 Dr Moal • 15h00 – 15h10 The film, M Trille • 15h15 – 15h30 Echanges avec patients • 15h30 – 15h45 Pause • 15h45 – 16h05 Dr Dao • 16h30 – 16h50 M. Coulomb • 16h55 – 17h30 Dr Cassuto(– Pr Jourdan) • 17h30 – 18h00 Discussion et Questions Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

7. Réflexion rapport bénéfice-risque Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

8. Transplantation allogreffe hétérotopique Jonah Lomu transplanté orthotopique Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

9. La transplantation et la dialyse : • Inconvénients : • Opération avec risques péri & post opératoires • Médicaments immuno-suppressions à vie et leurs effets indésirables • Monitoring et visites périodiques • Avantages : • Qualité de vie • Durée de vie • Plus de dialyses à faire Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

10. Et la dialyse longue ? Et/ou Quotidienne NDT 2009 (Canada): survie des patients en dialyse longue = survie des patients transplantés avec un rein d’un donneur décédé. Toujours supériorité des résultats de transplantations avec rein d’un donneur vivant. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

11. Var Nice Corse Matin novembre 2012 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

12. Les chiffres…… • En Paca le 31/12/2010: 318 patients (< 60 ans) inscrits liste transplantation rein, Agence Biomédecine. Sur 873 patients en dialyse ça fait un ratio de 0,36. En France ration de 0,58……. • En PACA fin 2010: 1693 patients greffés d’un rein, en France 284222. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

13. Et encore quelques statistiques : • Le 31/01/2010, il y avait 350 patients inscrits sur la liste de transplantation rénale (région PACA), 91% domicilié dans la région. • Au courant de l’année 2010 PACA: 238 nouveaux patients inscrits . • 221 patients greffés par donneur décédé • 8 patients greffés par donneur vivant (3,6%, en France 9,9%) • 13 mois d’attente PACA, France 19,8 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

14. Rapport REIN 2010 • Deux personnes sur trois, qui ont démarré une dialyse à moins de 60 ans, ont été inscrites sur la liste nationale d’attente de greffe de rein dans un délai de 3 ans • Une personne sur trois, qui a démarré une dialyse à moins de 60 ans, a reçu une greffe de rein dans un délai de 3 ans • Seule une personne sur six, qui a démarré une dialyse entre 60 et 70 ans, a été inscrite sur la liste nationale d’attente de greffe de rein dans un délai de 3 ans Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

15. Evaluationpré-transplantation Adaptation du diaporama de Monsieur Thervet. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

16. Introduction • Tous les patients insuffisants rénaux chroniques au stade 5 doivent pouvoir bénéficier d’une évaluation en vue d’une transplantation après consentement éclairé. • Pour les patients en IRC stade 5, la transplantation améliore : • La survie à moyen et long terme • La qualité de vie • Information portant sur les risques et les avantages après transplantation • Morbidité et mortalité • Information sur donneurs vivants et donneurs marginaux/BIGRE/…………!! • Evaluation • Immunologique : Groupe sanguin ABO, HLA, recherche d’une immunisation antérieure • Chirurgicale (obésité, vasculaire, urologique..) • Anesthésique (cardio-respiratoire…) • Recherche de co-morbidités, infections, …. Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

17. Contre-indications à la greffe • Absolues • Infection active • Tumeurs malignes non contrôlées • Toxicomanie active • Troubles majeurs de la compliance • Relatives • Cirrhose post-virale • Néphropathie récidivante • Fragilité du patient (comorbidités) Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

18. Moment de l’évaluation • Lorsque l’arrivée en IRC « Terminale » est prévisible dans les 12 mois • Stabilisation de l’état général pour les patients ayants démarré la dialyse • La transplantation pré-emptive doit être préférée si possible • Elle peut être proposée en cas de • eDFG < 15 ml/min/1.73m² (MDRD) • Ré-évaluation régulière : • Tous les 6 mois à 2 ans selon l’état initial • Plus souvent si il existe des évènements spécifiques Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Kasiske BL et al. Am J Transplant 2002; 2(S1): 5. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

19. Age du receveur L’âge n’est pas une contre-indication absolue à la transplantation • Il convient de prendre en compte : • L’espérance de vie évaluée du patient • L’évaluation de l’état cognitif et des fonctions supérieures Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

20. Néphropathie initiale Il faut préciser autant que possible la néphropathie initiale • Importance de la bonne définition de la néphropathie initiale • Risque de récidive • Traitements déjà reçus • En cas de néphropathie récidivante, prise en compte de la récidive sur un précédent greffon • Risque augmenté en cas de première récidive • Choix du donneur vivant ou décédé Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

21. Maladies systémiques • Diabète : • Evaluation de l’état cardiovasculaire • Discussion de la stratégie de transplantation • Rein seul • Rein et pancréas simultanément , diabète type 1 • Hyperoxalurie primitive Rare ! • Transplantation hépatorénale ou rénale isolée • Maladie de Fabry Rare ! • Transplantation rénale si maladie non sévère • Amylose : Rare ! • En l’absence de localisation cardiaque • Selon l’étiologie : • Contre indication pour myélome • Contrôle de l’état inflammatoire • Traitement par colchicine en cas de fièvre méditerranéenne familiale • Nécessité de la quiescence ce la maladie initiale : • Syndrome hémolytique et urémique • Syndrome de Goodpasture : • 6 mois • Négativité des anticorps anti-GBM • Lupus érythémateux systémique : • 6 mois • Absence de traitement cytotoxique • Sclérodermie : • 6 mois • Absence de traitement cytotoxique • Vascularite : • 12 mois • Absence traitement cytotoxique • La positivité des ANCA n’est pas une contre-indication. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

22. Obésité • L’obésité n’est pas une contre indication en tant que telle • L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC = poids/taille*taille) supérieure à 30 kg/m2 • Un traitement pour une perte de poids • Recommandé pour les candidats à la transplantation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

23. Infections Absence d’infection active virale, bactérienne ou fongique !!! • Vaccinations conseillées avant la transplantation • Hépatite B • Grippe • Pneumocoque • Varicelle • Traitement des infections en relation avec la dialyse • Voie d’abord • Dialyse péritonéale (orifice de sortie, péritonite) • Dépistage de la tuberculose si nécessaire • Statut sérologique : • CMV • EBV • HTLV 1 et 2 • HIV • TPHA/VDRL - Syphilis • Toxoplasmose • Sérologie hépatite B • Sérologie hépatite C • HHV8 • Evaluation dentaire et ORL • Autres ….. Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

24. Pathologie tumoraleDépistage pré-transplantation • Examen clinique général • Consultations spécialisées • Gynécologique • Urologique (en général déjà prévu en centre de transplantation) • Dermatologique • Examens complémentaires • Biologiques : • Cytologie urinaire • PSA annuel à partir de 50 ans • Immunoélectrophorèse de protéines sanguines • Radiologiques : • Mammographie ± échographie • Echographie abdominale ± scanner • Tabagisme : scanner thoracique • Coloscopie tous les 5 ans Absence de pathologie tumorale active : Au dessus de 50 ans, les patients doivent bénéficier d’un dépistage comme pour la population générale Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Kasiske BL et al. Am J Transplant 2002; 2(S1): 5.

25. Pathologie tumoraleDélai d’attente en cas d’antécédents de cancer :2 à 5 ans selon la localisation de la maladie. Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Kasiske BL.et al. Am J Transplant 2002 ;2 (S1):5. Nephrol Dial Transplant 2000 ; 15 (S7): 3.

26. Pathologie pulmonaire • Contre-indication absolue à la transplantation rénale • Nécessité d’une oxygénothérapie à domicile • Asthme non contrôlé • Cœur pulmonaire chronique sévère • Maladie chronique sévère obstructive, fibrosante ou restrictive • Contre-indication relative : • Maladie chronique modérée obstructive, fibrosante ou restrictive • Arrêt du tabac!!! Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

27. Evaluation cardiovasculaireFonctionCardiaque - coronaropathie Exploration pour une coronaropathie, par ECG, radiographie du thorax et un examen clinique • Test non invasif (épreuve d’effort/echo stress) • Patients symptomatiques • Patients avec antécédents de coronaropathie • Infarctus du myocarde • Angor • Insuffisance cardiaque congestive • Patients asymptomatiques • Diabète de type I ou de type II • Facteurs de risque (> 3) • Age > 50 ans • Durée longue de IRC • Antécédents familiaux de coronaropathie • Tabagisme • Dyslipidémie • Hypertension artérielle • Coronarographie • Après avis cardiologique • En cas de test non invasif positif • En cas de très hauts risques Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

28. Evaluation cardiovasculaireCardiaque - Divers • Hypertrophie ventriculaire gauche • Pas une contre-indication • Evaluation • Interrogatoire • Examen clinique • ECG • Radiographie du thorax • Echocardiographie • Rétrécissement aortique • Recherche systématique • Interrogatoire • Examen clinique • Echocardiographie • Suivi régulier en cas de positivité Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

29. Evaluation cardiovasculaireMaladie cérébro-vasculaire • Délai d’attente de 6 mois en cas : • Accident vasculaire cérébral ischémique constitué • Accident ischémique transitoire • Avant inscription, vérifier • Patient stable • Evaluation complète réalisée • Traitement des facteurs de risque Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

30. Evaluation cardiovasculaireMaladie vasculaire périphérique • Il ne s’agit pas d’une contre indication absolue à la transplantation • Augmentation du risque de morbi -mortalité Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

31. Evaluation hépato-gastro-entérologiqueGastro-intestinale • Gastro-duodénal • Traitement d’un ulcère actif • Fibroscopie digestive haute • Intestin grêle - colon • Contre indication temporaire en cas de maladie inflammatoire en poussée • Colon : Diverticulose • Exploration en cas d’antécédents cliniques • Discussion d’une colectomie partielle • Voies biliaires • Une lithiase asymptomatique n’est pas une contre indication • Cholécystectomie à discuter en cas de symptomatologie et/ou d’antécédents de cholécystite • Pancréatite : Contre indication temporaire : • Aigue : délai de 6 mois • Chronique : délai de un an Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

32. Evaluation hépato-gastro-entérologiqueGastro-intestinale Exploration systématique pour des troubles hépatiques (clinique, biologie, virologie) • Suivi régulier par un hépatologue si nécessaire • Virologie • HBV DNA • PCR HCV • Tests de laboratoire, Imagerie • Traitement de l’hépatopathie virale durant la période de dialyse • En cas de cirrhose, discussion d’une double greffe Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

33. Evaluation hépato-gastro-entérologiqueHépatite virale • Hépatite virale B : • Recherche systématique • Vaccination pour les patients AcHBs négatif (protocol donneur anticorps HBc positif) • HBV DNA en cas de sérologie positive • En cas d’anomalies biologiques : ponction biopsie hépatique • En cas de PCR HBV positif : • Traitement antiviral • Hépatite virale C : • Recherche systématique • PCR HCV en cas de sérologie positive • En cas d’anomalies biologiques : ponction biopsie hépatique • En cas de positivité de PCR HCV: • Traitement antiviral Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3.

34. Evaluation génito-urinaire • Evaluation du système urinaire : • Echographie reins et vessie • Cystographie rétrograde • Cas particulier : • Sondage itératif possible • Néphrectomie en cas de: • infection urinaire récidivante • Reins polykystiques de taille importante • Reflux vésico-urétéral : • Dérivation urétérale • Correction avant transplantation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

35. Pathologie hématologique • Nécessité d’un bilan complet en cas • Thrombophilie et/ou Etat d’hypercoagulabilité • Cytopénie • Anti-coagulation à long terme • Possibilité de réaliser une transplantation (Plavix??) • Nécessité de fenêtre thérapeutique variable selon l’indication de l’anti-coagulation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

36. TROUBLES MINERAUX & OSSEUX ASSOCIES AUX MALADIES RENALES CHRONIQUES • Evaluation pré-transplantation • Calcium • Phosphore • PTH • Ostéodensitométrie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

37. Evaluation psychosociale • Particulièrement importante en cas de: • Troubles de la compréhension • Maladie mentale • Toxicomanie ou alcoolisme • Problème ancien de compliance • Problème de compliance • Toxicomanie ou alcoolisme • Contre indication à la greffe • Compliance correcte pendant 6 mois • Trouble de la compréhension • Maladie mentale • Nécessité d’une information adaptée • Entourage permettant une compliance correcte Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

38. Comment faire ses examens………………. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

39. Conclusion • L’évaluation avant transplantation est multidisciplinaire • Elle doit être débutée tôt, en même temps que les préparatifs pour une autre méthode de suppléance (hémodialyse, dialyse péritonéale), ou même avant « préemptif » • Elle a pour but • Préciser état immunologique • Préciser état chirurgical et anesthésiologique • Dépister des contre indications et/ou des comorbidités Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

40. Questions • Carqueiranne est une sous prefecture Vrai- Faux • Dialyse = mieux qu’une transplantation Vrai- Faux • Cancer contrindique une transplantion Vrai- Faux • Age limite =75ans pour une transplantation Vrai- Faux • 40 Kg/m2: IMC max pour transplantation Vrai- Faux Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013