BRONCHIQUE CHRONIQUE

1. BRONCHIQUE CHRONIQUE DEFINITION -affection caractérisée par une hypersécrétion muqueuse, -survenant la plupart des jours,  au moins trois mois par an, pendant au moins deux années consécutives;

2. BRONCHIQUE CHRONIQUE Symtomes: • toux et expectoration chroniques • expectoration muqueuse/muco-purulente (surinfection) Facteurs favorisant: -consommation de tabac -facteurs professionnels ou de l’environnement -des conditions sociales ou climatique -autre toxiques (alcool); La maladie semble plus frecquente chez l’homme.

3. BRONCHIQUE CHRONIQUE Examen clinique: -est souvent et longtemps strictement normal; -episodes de surinfection: -rales bronchique: ronchus ou sibilants; Examen biologiques: -l’hemogramme: - leucocitose -exmination des crachats: - des germes bacterienes

4. BRONCHIQUE CHRONIQUE Radiologie: -est le plus souvent normal en l’absence d’emphyseme associe ou de complications infectieuses; -epaissessement des parois bronchique distales; EFR: -normale/sdr.obstructif: VEMS<80%.

5. BRONCHIQUE CHRONIQUE • Bronchite chronique simple • Bronchite chronique avec syndrome ventilatoire obstructif : • bronchite chronique avec obstruction permanente des voies aériennes (VEMS/CVF < 70 % en état stable), réversible ou pas   • Bronchite chronique obstructive avec insuffisance respiratoire : • bronchite chronique obstructive avec hypoxémie de repos persistante.

6. EMPHYSEME  PULMONAIRE DEFINITION: -augmentation de taille, au-dessus de la normale, des espaces aériens distaux au-delà de la bronchiole terminale, soit par dilatation, soit par rupture alvéolaire;  -definition essentiellement anatomique; 

7. EMPHYSEME  PULMONAIRE Symtomes: -dyspnee d’effort pour un effort de moins en moins imporrtant; -cette dyspnee peut evoluer de facon tres progressive ou paradoxalement s’installer en quelques mois.

8. EMPHYSEME  PULMONAIRE Examen clinique: Inspection - distension thoracique Palpation - diminution de choc de pointe/difficulte de reperage de la pointe du coeur -diminution des vibration vocales Percussion • hypersonorite thoracique Ascultation • une diminution globale du murmure vesiculaire • l’intensite de bruit du coeur est diminuee.

9. EMPHYSEME  PULMONAIRE Examen radiologique • l’existence d’une distension; Sur le cliché de face: -l’aplatissement des deux coupoles diaphragmatiques; -les espaces intercostaux sont elargis; -hyperclarite pulmonaire Sur le cliché de profil: -l’abaissement et l’aplatissement des deux coupoles diaphragmatiques. Examen fonctionnel (EFR): -sdr obstructif: VEMS<80% -augmentation de VR -le degre de distension: CPT: normale ou augmentee.

10. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Lorsque l'on parle de broncho-pneumopathie chronique obstructive(BPCO), on fait référence à un ensemble de maladies respiratoires chroniques, lentement progressives, qui se caractérisent par 1/ Clinique -toux et expectoration -dyspnée -et/ou antécédents d'exposition aux facteurs de risque de la maladie (tabac)   2/ EFR • -trouble ventilatoire obstructif VEMS/CVF < 70 %, incomplètement réversible (après bronchodilatateur) • -perturbation des échanges gazeux. • -à cela s'ajoute la distension avec augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), qui s'aggrave à l'exercice;

11. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES -3/ Conséquences physio-pathologiques: -avec l'aggravation de l'obstruction bronchique, le temps expiratoire ne permet plus une expiration normale. -cela conduit à une augmentation du volume résiduel (VR) et de la capacité résiduelle fonctionnelle(CRF), et à l'hyperinflation encore augmentée à l'exercice ; -c'est l'hyperinflation dynamique.

12. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 4/ Epidémiologie et facteurs de risque: • Pathologie fréquente, souvent ignorée • Morbidité importante • Mortalité notable Facteurs de risque connus   liés à l'environnement: -le tabac qui contient une forte concentration d'oxydants à l'origine d'un stress oxydatif dont les conséquences sont une augmentation de    la transcription des gènes de l'inflammation, l'activité protéase, la sécrétion muqueuse; -les polluants professionnels (poussières minérales, végétales, gaz, produits chimiques)   -la pollution atmosphérique. -les facteurs génétiques

13. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Tableau évolutif / histoire naturelle des BPCO • On peut considérer qu'on arrive au stade BPCO par 2 évolutions différentes qui peuvent se retrouver simultanément chez le même malade :- la voie bronchique par la bronchopathie chronique issue essentiellement du tabac- la voie parenchymateuse par l'emphysème dans lequel les facteurs génétiques jouent un rôle important. • Au total, les 2 évolutions conduisent à l‘insuffisance respiratoire chronique (IRC).

14. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES BPCO en état stableDiagnostic 1/ DIAGNOSTIC POSITIF • Il doit: -être précoce, devancer l'appel du malade; • dépistageêtre envisagé devant toute personne présentant les symptômes évocateurs et avec des antécédents d'exposition aux facteurs de risque connus, au premier rang desquels le tabac; -même si cela n'est pas la demande directe du malade, à l'occasion d'une infection broncho-pulmonaire, d'un traumatisme ou de toute autre consultation; • être confirmé par une spirométrie (démonstration objective de l'obstruction bronchique)

15. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Il repose sur interrogatoire :  recherche les éléments de la définition: -toux : chronique, la plupart des jours, généralement matinale au début ("toilette bronchique matinale du fumeur") puis apparaissant dans l'ensemble de la journée • -expectoration : chronique, le plus souvent muqueuse, quelquefois muco-purulente ou purulente ; jamais très abondante • -dyspnée : persistante, progressive, aggravée pendant les infections respiratoires • -recherche des facteurs de risque : tabac surtout • -antécédents: épisodes répétés de "bronchite aiguë" familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires

16. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 2/ DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ - interrogatoire : morbidite évaluation de la dyspnée -exacerbations ou hospitalisations antérieures pour cause respiratoire (nombre et durée des exacerbations), -qualité de vie : retentissement de la maladie sur la vie quotidienne et professionnelle (activités ; charge économique ; absences au travail ; anxiété ; dépression ; entourage)  examen clinique: • inspection : -aspect général du malade : blue bloater ; pink puffer • -cyanose ; -hippocratisme digital ; -distension de poumon; -muscles respiratoires accessoires • -auscultation :  baisse du MV, ronchus, sibilants • -examen cardio-vasculaire : signes d'IVD (cliniques, ECG)

17. BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 3/ DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL -asthme vieilli : mais symptômes apparus dans l'enfance, variables d'un jour à l'autre, avec manifestations allergiques -dilatation des bronches : quantité plus importante d'expectoration purulente ; souvent un début précoce dans la vie; -tuberculose -insuffisance cardiaque gauche -cancer bronchique - les maladies qui font tousser les hommes de plus de 40 ans fumeurs L'histoire clinique respiratoire du malade permet, le plus souvent, de faire la différence.

18. PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES DEFINITION: -inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage de l'espace alvéolaire par un exsudat, des cellules inflammatoies et de la fibrine; -la PNPT est, le plus souvent, due à un agent infectieux (bactéries, virus, autres agents infectieux) mais elle peut aussi être due à l'inhalation de produits toxiques;

19. PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES Le diagnostic clinique de pneumopathie est suggéré par l'association de: -fièvre > 37°8, souvent d'apparition brutale -signes fonctionnels respiratoires tels que : toux, expectoration, dyspnée (polypnée > 25min), douleur thoracique localisée -signes physiques respiratoires en foyer : matité, crépitants localisés, souffle tubairepatologique, tachycardie > 100/min, -impression globale de gravité.

20. PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES Imagerie thoraciqueQuand faire une radiographie thoracique devant une infection respiratoire basse ?Radiographie de face (et de profil si l'état du patient le permet) réalisée dans les 12h suivant l'apparition des signes ou l'admission du patientavec visibilité des cul de sacs et des apex-les pneumopathies se traduisent par la présence d'une opacité parenchymateuse qui peut apparaître de façon retardée (2 à 3 jours).

21. PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES On peut distinguer 3 tableaux: 1-pneumonie lobaire : condensation d'un lobe (d'un segment à plusieurs lobes) dense, homogène, systématisée, non rétractile; tous les segments pulmonaires peuvent être touchés mais plus grande fréquence du poumon droit 2-bronchopneumonie : plurifocale, bilatérale, prédominant aux bases ; épithélium bronchique atteint 3-pneumopathie interstitielle : atteinte de l'interstitium alvéolaire et péri-bronchique

22. PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES • Lieu d'apparition de la pneumopathie (qui influe sur le risque d'exposition à des germes multi-résistants): -Pneumonie communautaire -Pneumonie associée aux soins ou à la présence dans une maison de retraite : c'est une forme de PNPT communautaire dans laquelle le risque de germes multirésistants est plus élevé (exposition à des antibiotiques, une chimiothérapie, des soins divers, perfusions...) ; -Pneumopathie nosocomiale : acquise à l'hôpital ;

23. PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES 3 modes de contamination -micro-aspiration à partir du pharynx -inhalation-voie hématogène (septicemie) A rechercherExpositions récentes-air conditionné ; systèmes à vapeur d'eau ou contacts avec l'eau : légionnelles -institutions avec surpopulation (prisons, foyers de SDF) : pneumocoque, mycobactéries, mycoplasmes, chlamydiae-animaux : chats, bétail (coxiella burnetti) ; oiseaux (chlamydia psittacci) ; lapins,

24. ABCÈS PULMONAIRE Définition • Collection purulente dans une cavité néo-formée du parenchyme pulmonaire liée à une infection non tuberculeuse. A différencier de  -suppuration : collection purulente dans une cavité pré-formée (bulle, tumeur nécrosée...) -cavité dans une pneumopathie nécrosante (staphylocoque, klebsielle)

25. ABCÈS PULMONAIRE Origine -voie bronchique (le plus fréquent) : inhalation (anaérobies)-voie hématogène : septicémie-contiguïté Stades évolutifs -constitution : foyer fermé = pneumonie -évacuation : vomique -suppuration ouverte : niveau hydro-aérique Terrain fragilisé

26. ABCÈS PULMONAIRE Clinique Début brutal : pneumopathie bactérienne sévère /Début progressif : pseudo-tumoral Vomique Suppuration chronique –toux et expectoration purulente, fetide; Bactériologie Déduite des descriptions précédentes : Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae, anaérobiesEndoscopie avec culture sur milieu aérobie et anaérobieRecherche de BK systématique Imagerie (RT ; TDM)-opacité ronde, à paroi fine, avec niveau hydro-aérique

27. ABCÈS PULMONAIRE

28. ABCÈS PULMONAIRE Différents types de cavités parenchymateuses:   

29. PNEUMOTHORAX Définition  • Épanchement d'air dans la cavité pleurale Bénin PhysiopathologieOrigine de l'air : 3 possibilités -communication alvéole-espace pleural (ex : rupture de bulle ; blebs) -communication extérieur-espace pleural (ex : plaie transthoracique) -micro-organismes produisant des gaz (pyo-pneumothorax)

30. PNEUMOTHORAX Il existe 2 types de pneumothorax (PNO) -spontanés  primitifs variations de pression   -secondaires avec maladie pulmonaire sous-jacente:   BPCO, asthme, mucoviscidose,   maladies infectieuses hors SIDA (anaérobies, staphylocoque, klebsielle, tuberculose)   HIV+ (Infection à Pneumocystis Carinii) ,maladie infiltratives diffuses -traumatiques, qui incluent les PNO iatrogénes (post ponctions pleurales, post-biopsies pulmonaires)

31. PNEUMOTHORAX Epidémiologie des PNO: -primitifs: -sexe hommes : 10-15 cas /105/an -femmes : 3-5 cas/105/an - âge : -surtout les sujets jeunes ; -rare au-delà de 40 ans   -facteur de risque : tabac : risque multiplié par 20  Diagnostic • Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et l’examen physique • Les pneumothorax surviennent, le plus souvent, au repos

32. PNEUMOTHORAX Signes d'appel DOULEUR, tend à disparaître spontanément en 24h dans les pneumothorax primitifsDYSPNÉE fonction de l'importance du pneumothorax et de l'état du poumon sous-jacentTOUX

33. PNEUMOTHORAX DIAGNOSTIC positif: -hypersonorite  -baisse des vibrations vocales   -baisse du murmure vésiculaire  Diagnostic différentiel: • pour la douleur : coronaropathie, péricardite en rétro-sternal ou précordial ; embolie pulmonaire ; les autres causes de douleur thoracique brutale: atélectasie ; spasme œsophagien ; paroi ; colique hépatique...

34. PLEURÉSIE DEFINITION Épanchements liquidiens de la plèvre; • 1/ Présents: DIRECTS          Fonctionnels Douleur -le plus souvent d'apparition progressive -augmentée à l'inspiration profonde ou à la toux Toux sèche, au changement de position Dyspnée fonction de l'importance de l'épanchement INDIRECTS      Généraux (fonction de l'étiologie)    -Fièvre     -État général 2/ Absents : découverte systématique • -découverte radiologique (radiographie thoracique systématique) -bilan général

35. Pleurésie EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE -baisse des vibrations vocales -matité "de bois" -baisse du murmure vésiculaire -frottement pleural au début du processus     Diagnostic différentiel : matité parenchymateuse (pneumonie)

36. Pleurésie Radiographie thoracique (F + P) : permet de visualiser des épanchements liquidiens libres de plus de 200mL Avant ponction -opacite  dense, homogène, limite supérieure nette (courbe de Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée; 1/grande cavité   libre -minime : cul de sac (visible si environ 200mL)-moyenne-grande abondance : repousse les autres structures (médiastin, clarté colique/gastrique)   2/localisée      -phrénique-axillaire-cloisonnée   3.Interlobaire difficile à voir de face -profil fusiforme

37. Pleurésie

38. Pleurésie Le diagnostic est confirmé par la ponction pleurale (exploration de la plèvre) qui permet aussi de -vider -observer (quantité, aspect) -prélever C'est le point de départ habituel de l'enquête étiologique. • 2 informations sont immédiatement essentielles • 1/ l'aspect du liquide2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat

39. Pleurésie Ponction pleurale: • -liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus épais) • -cytologie • -chimie • -bactériologie -examen direct -culture Biopsie pleurale: histologie + culture