Vorlesung ANGST- UND ZWANGS-STÖRUNGEN

1. VorlesungANGST- UND ZWANGS-STÖRUNGEN Dipl. Psych. V. Bohn

2. Formen der Angst

3. Pathologische Angst • Angstreaktionen sind der Situation nicht angemessen und/oder unbegründet • Angstreaktionen sind überdauernd • keine Möglichkeit zur Erklärung, Reduktion oder Bewältigung der Angst • Angstzustände führen zu einer massiven Beeinträchtigung des Betroffenen

4. Merkmale von Angststörungen • Phobophobie •  Erwartungsangst •  Vermeidungsverhalten • Generalisierungstendenz • Symptomatik auf unterschiedlichen Ebenen • Physiologisch • Emotional • Kognitiv • Motorisch

5. Merkmale von Angststörungen • Vegetative Symptome: • Palpitationen, Herzrasen, Schweißausbrüche, Tremor, Mundtrockenheit • Thorax/Abdomen: • Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Thoraxschmerzen, Nausea/Übelkeit • Psychisch: • Schwindel, Unsicherheit, Schwäche, Derealisation, Depersonalisation, Kontrollverlust, Angst zu sterben • Allgemeine Missempfindungen: • Hitzewallungen/Kälteschauer, Gefühllosigkeit/Kribbeln, muskuläre Verspannungen (z.B. Hyperventilationstetanie)

6. Entwicklung- Psychisches System - Wirklichkeitskonstruktion: „Angst ist nicht zu ertragen, kann mit Tod enden“ Folge: Vermeidung Ambivalenz: Offener Wunsch nach Autonomie Gebundenheit durch Angst 6

7. Patient zeigt sich hilflos Partner(in) unterstützt Entwicklung- Soziales System - Phobische Beziehungsdynamik 7

9. Formen der Angststörungen F40.0 Phobische Störungen F40.0 Agoraphobie .00 ohne Panikstörung .01 mit Panikstörung F40.1 soziale Phobien F40.2 spezifische Phobien F40.8 sonstige phobische Störungen F40.9 nicht näher bezeichnete phobische Störungen F41 andere Angststörungen F41.0 Panikstörung .00 mittelgradig .01 schwer F41.1 generalisierte Angststörung F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt F41.3 andere gemischte Angststörungen F41.8 sonstige spezifische Angststörungen F41.9 nicht näher bezeichnete Angststörung

10. Panikstörung und Agoraphobie

11. Diagnosekriterien Panikstörung F41.0 A: Wiederholte Panikattacken - nicht auf spezifische Situation/Objekt bezogen - treten oft spontan auf - Episode: intensiv, abrupt, Max. in wenigen Minuten B: Panikattacke hat alle folgenden Charakteristika: - einzelne Episode intensiver Angst - beginnt abrupt - in wenigen Minuten Maximum - mind. 4 Angstsymptome C:Ausschluss anderer Störungen

12. Diagnosekriterien Panikstörung

13. Diagnosekriterien Agoraphobie F40.0 A: Deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mind. 2 der folgenden Situationen: - Menschenmengen - öffentliche Plätze - allein Reisen - Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause B: Mind. 2 Angstsymptome in gefürchteten Situationen C: Deutliche emotionale Belastung durch Vermeidungsverhalten oder Angstsymptome; Einsicht in Irrationalität des Verhaltens D: Symptome treten ausschließlich in gefürchteten Situationen auf E Symptome nicht durch andere Störungen erklärbar.

14. Merkmale der Panikstörung und Agoraphobie • Abwärtsspirale: massive Beeinträchtigung durch Folgeprobleme • Auftretensgipfel: Mitte 20 • hohe Komorbidität (Wittchen 1991): • 71,4% affektive Störungen • 28,6% Medikamentenabusus • 50% Alkoholabusus • 14,2% keine Komorbidität

15. Strategien der Patienten zur Angstbewältigung • Vermeidung • Ablenkung / Selbstberuhigung • „sich über die Zeit retten“ • Sicherheitssignale (Handy, Medikamente, Alkohol, Telefonnummer des Hausarztes etc.) • Sicherheitssystem: Freunde, Familie etc.

16. Differentialdiagnosen • Internistische Erkankungen • Schilddrüsenfehlfunktion (Morbus Basedow / Hashimoto-Thyreoditis), Borriliose, Pfeiffersches Drüsenfieber, Hypoglykämie, Hypoxie… • Neurologische Erkrankungen • Hirnorganische Anfallsleiden, Migräne, Chorea Huntington… • Nichtorganische psychische Störungen • Zwang, Hypochondrie, Psychosen… • Organisch bedingte psychische Störungen • Delir, organische Angststörung… • Substanzinduzierte Störungen • Medikamente, Alkohol, Amphetamine, Opiate…

17. F40.2 Spezifische Phobie A: Furcht vor einem bestimmten Objekt/ einer bestimmten Situation (außer Agoraphobie o. soziale Phobie o. Hypochondrie) oder deutliche Vermeidung solcher Objekte und Situationen B: Angstsymptome in den gefürchteten Situationen C: Deutliche emotionale Belastung durch Symptome oder Vermeidungsverhalten Einsicht in Irrationalität/Übertreibung D: Symptome sind auf gefürchtete Situation beschränkt (oder Gedanken daran)

18. F40.2 Spezifische Phobie • Unterteilung: • Tier-Typ • Naturgewalten-Typ • Blut-Injektions-Verletzungs-Typ • situativer Typ • andere Typen

19. F40.2 Spezifische Phobie • Merkmale der spezifischen Phobie • - Hohe Auftretenshäufigkeit: • Lebenszeitprävalenz 10 - 11,3% • - mehr Frauen als Männer • - meist nur geringe Beeinträchtigung • - selten in Behandlung • - i.d.R. sehr intensive und äußerlich sichtbare Angstreaktionen • - i.d.R. kürzere Behandlungsdauer

20. F40.2 Spezifische Phobie • Spezialfall Blutphobie • - häufig Ohnmachtsanfälle in Vorgeschichte • - sehr hohe Familienprävalenz (ca. 60%) • - Autonome Reaktion bei Konfrontation: anfänglicher Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz, dann rapider Abfall --> Ohnmacht • - Intervention: Applied Tension: Spannung für 20 Sekunden halten

21. Soziale Phobie

22. F40.1 Soziale Phobie • A: Furcht im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich zu verhalten • oder • Vermeidung von Situationen, in denen man im Zentrum der Aufmerksamkeit steht oder in denen die Angst besteht sich zu blamieren • B: Mind. 2 Angstsymptome (s. Liste) sowie zusätzlich eins der folgenden Symptome: • Erröten / Zittern • Angst zu erbrechen • Miktions- oder Defäkationsdrang (bzw. Angst davor)

23. F40.1 Soziale Phobie C: Deutliche emotionale Belastung durch Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass Symptome/Vermeidungsverhalten übertrieben/sinnlos sind. D: Symptome beschränken sich auf gefürchtete Situationen oder Gedanken daran. E: Ausschluss anderer Störungen

24. F40.1 Soziale Phobie • Merkmale Soziale Phobie: • vielfältige subklinische Formen, starke Verbreitung • - Perfektionismus, hohe Leistungsstandards • - geringe Selbsteffizienzerwartung • - Erwartung von Ablehnung bei Verfehlen der Standards • - überhöhte Selbstaufmerksamkeit, Empfindlichkeit ggü. Kritik • - Beginn der Störung: in 75% vor dem 16. LJ • - Lebenszeit-Prävalenz 4-12% in D. • - Verlauf meist chronisch, phasenhaft

25. F40.1 Soziale Phobie • Typische Auslösesituationen: • Leistungssituationen • Interaktionssituationen • Bewältigungsstrategien: • - Vermeidung, Verlassen von Situationen • - Sicherheitsverhalten • teils sozial inkompetentes bzw. ungeschicktes Verhalten • Dadurch Aufrechterhaltung der Symptomatik

26. F40.1 Soziale Phobie Differentialdiagnosen Soziale Phobie: - Agoraphobie - Panikstörung - GAS - Zwangsstörung - Depressive Störungen - Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (Komorbidität 50-89%)

27. Generalisierte Angststörung

28. Generalisierte Angststörung F41.1 A: Allgemeine und anhaltende Angst, Anspannung, Befürchtungen, „frei flottierend“, mind. 6 Monate B: Mind. 4 Symptome vegetativ: Herzklopfen, Schweißausbruch, Tremor… Thorax: Atembeschwerden, Beklemmung, Nausea… psychisch: Schwindel, Todesangst, Derealisation & Depersonalisation Allgemeine Symptome: Hitzewallungen/Kälteschauer, Gefühllosigkeit/Kribbeln Anspannung: Muskelverspannung, Schmerzen, Kloßgefühl, Ruhelosigkeit, Aufgedrehtsein, motorische Unruhe Unspezifische Symptome: übertriebene Schreckreaktion, Konzentrationsschwierigkeiten, Leeregefühl im Kopf, Reizbarkeit, Einschlafstörungen

29. Generalisierte Angststörung F41.1 C: Kriterien für Panikstörung, phobische Störung, Zwangsstörung, hypochondrische Störung nicht erfüllt D: Nicht durch andere Störung bedingt.

30. Generalisierte Angststörung F41.1 • Merkmale der generalisierten Angststörung • Sorgen: • - 6h / Tag • - Themen: Beziehungen, Arbeit, Gesundheit, Finanzen, Politik... • nicht völlig unsinning! • Wunsch nach absoluter Sicherheit • Diagnostik: • - WDQ, PSWQ, Meta-Kognitions-Fragebogen

31. Generalisierte Angststörung F41.1 • Merkmale der generalisierten Angststörung • - Lebenszeitprävalenz: 4-5 % • - Störungsbeginn: ab 20 Jahre • - chronischer Verlauf • - starke Beeinträchtigung • - hohe Komorbiditätsrate (85%)

32. Generalisierte Angststörung F41.1 • Merkmale der generalisierten Angststörung • Auslösende & aufrechterhaltende Faktoren: • - Biologische Vulnerabilität • - Belastende Lebensereignisse • - Lernerfahrungen • - Kognitive Faktoren (erhöhte Sensitivität ggü. Bedrohung, selektive Aufmerksamkeit) • - Sorge als negativer Verstärker: geistige Vermeidung, somatische Suppressionseffekte

33. Störungsübergreifende Modelle • Modelle der Konditionierung • Operante Modelle / d.h. psychische Störungen, die durch Konsequenzen gesteuert werden • Kognitive Theorien • Psychodynamisches Konfliktmodell • Psychophysiologisches Modell

34. Prinzip der Klassischen Konditionierung nach Pawlow (1927) UCS (traumatische Situation) UCR (Angst / Schreckreaktion) CR (konditionierte emotionale Reaktion) CS (vorher neutrale Situation, und zum Teil räumliche und zeitliche Koppelung)

35. Modelle des instrumentellen / operanten Konditionierens Darbietung Entfernung C+ C-

36. Angst-reaktion R1 S U-Bahn fahren 1) KK Entstehung 2-Faktoren-Modell (Mowrer 1947): 1) Klassische Konditionierung

37. 2) OK Furcht/ Vermeidung Angst-reaktion R1 U-Bahn fahren S 1) KK R2 C Erleichterung Aufrechterhaltung 2-Faktoren-Modell (Mowrer 1947): KlassischeKonditionierung OperanteKonditionierung

38. Kognitive Theorien • Vertreter: Beck, Ellis, Meichenbaum • Als Kognitionen werden alle Prozesse des Denkens, der Wahrnehmung der Bewertung, des Gedächtnisses – kurz gesagt, alles Prozesse der menschlichen Informationsverarbeitung angesehen. Diese Prozesse sind sozusagen „Vermittler“ zwischen externalen Ereignissen (Stimuli) und konkreten Verhaltensweisen oder Handlungen. • Kognitionen tragen zur „Färbung“ von Emotionen bei und somit zur Diathese bzw. Aufrechterhaltung von Angststörungen.

39. Psychodynamische Modelle – Konfliktmodell (Freud 1926) Der Angstaffekt hat Signalfunktion. Bei psychischen Störungen steht die äußere Bedrohung symbolisch für eine innerpsychische, unbewusste Bedrohung Durch einen äußeren Auslöser wird ein intrapsychischer Konflikt angestoßen. Häufig wird dabei ein „alter“ infantiler Konflikt reaktualisiert. Die damit verbundene Angst kann nicht abgewehrt werden. Angst ist dann neurotische Symptombildung.

40. Psychodynamische Modelle - Konfliktmodell

41. „Teufelskreis“ bei Angstanfällen Äußere Reize Aufschaukelung der Angst bei Panikanfällen (nach Margraf und Schneider, 1990). Sichtbares Verhalten

42. Disponierende Faktoren • Neuroanatomie-Modell • Hirnstamm, limbisches System, präfrontaler Cortex • Neurotransmitter-Modell • GABA, Serotonin, Noradrenalin

43. Risikofaktoren • Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer. • Inzidenz deutlich nach 45. Lj. verringert. • Familienstand: Risiko bei getrennt lebenden, geschiedenen und verwitweten Personen; für GAS bei Hausfrauen ohne eine Berufstätigkeit (2.5faches Risiko) • Familiengenetische Belastungen: Risiko vermutlich bei Panikstörung und Generalisierter Angststörung • Live events: bei Panikstörung 38-81% in klinischen Stichproben spezifische Lebensereignisse vor der Panikattacke; häufig bedrohliche Ereignisse sowie Tod, plötzlich schwere Erkrankungen eines Angehörigen oder Freundes, Schwangerschaft oder Geburt • Keine Unterschiede hinsichtlich ethnischer Zugehörigkeit, Einkommen, Beschäftigungsverhältnis, Bildung oder ländlichem vs. städtischem Lebensraum.

44. Diathese-Stress-Modell

45. Bedingungen bei Angststörungen Prädisponierend: Angeboren: hohe vegetative Reaktionsbereitschaft Lernerfahrung: z.B. ängstliche Elternmodelle, tödlich verlaufende Herzerkrankungen im nahen Umfeld, dadurch Erwerb ungünstiger Einstellungen, erlebte Gefahren Auslösend: Anhaltend und/oder akute Stressfaktoren, erste Panikattacken Aufrechterhaltend: Ängstliche Selbstbeobachtung, Vermeidung potentiell angstauslösender Situationen, keine Überprüfung der katastrophisierenden Befürchtungen.

46. Verhaltenstherapie • 1) Informationsvermittlung • Teufelskreismodell • Hyperventilationsmodell • Physiologische Prozesse • 2) Modifikation des dysfunktionalen Denkstils • - Erarbeitung eines individuellen Erklärungsmodells • - Kognitive Verfahren • - Tagebuchverfahren • 3) Exposition

47. Psychoedukation Evolutionsbiologische Rolle von Angst Über 350 Ängste Gute Ängste / schlechte Ängste Unrealistische Kontrollerwartungen 48

48. Konfrontation bei Agoraphobie Teufelskreis der Angst

49. Konfrontation bei Agoraphobie • 1) Erstgespräch / Diagnostik • 2) KognitiveVorbereitung • 3) Intensivphase (Konfrontation) • 4) Selbstkontrollphase

50. Konfrontation bei Agoraphobie • Grundprinzip: • Aufsuchen von angstauslösenden Situationen unter therapeutischer Begleitung • Wirkfaktoren: • - Habituation • - Veränderung der Wahrnehmung und Bewertung • der Problemsituation und der Handlungskompetenzen • - Aufbau neuer Verhaltensmuster