國際健康功能與身心障礙 分類系統 (ICF) 簡介

1. 國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF) 簡介

2. 身心障礙者權益保障法 • 2007年6 月5 日完成立法，殘障福利法的八次修法。 • 修正名稱視身心障礙者為獨立自主的個體，與一般人一樣享有相同的權益。 • 修正各專章名稱，彰顯政府保障身心障礙者健康權、教育權、就業權、經濟安全、人身安全之決心外，對於個別身心障礙者的特殊需求，給予支持服務。 • 符合國際對身心障礙者權益與能力重視，本次修法更有數項重大變革，強調以就業、教育機會的提升，增進身心障礙者的生活品質，不再偏重金錢補助，以積極的福利取代消極的救濟等。 • 另參採聯合國世界衛生組織(WHO)頒布的國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)，定義身心障礙者為其身體系統構造或功能有損傷或不全，且因此影響其社會功能者，明確區辨服務對象，因應身心障礙者確切需求，提供適切服務。

3. 緣由 • 1948 年聯合國世界衛生組織(WorldHealth Organization, WHO)，開始提倡健康就是「一個完整國家的生理、心理和社會福祉，而不僅僅只是沒有疾病或不虛弱」。 • 2001 年，世界衛生組織發表國際健康功能與身心障礙分類系統(International classificationof functioning, disability and health,ICF)，試圖用一個全球通用的健康分類系統以方便獲得、追蹤和增強健康、障礙與 功能。 • 愛惜福(ICF)（林萬億，2010）的目標和運用，焦點在於功能、活動、參與和環境因素的構成，對健康促進和衛生教育工作的影響是明顯的。

4. 緣由 對個體而言，無論是否身心障礙，在其生活的社區內遭遇到的健康議題，是被個人和環境因素的複雜交互作用所影響。 ICF 如何能被好好使用以促成社會變遷，尤其對身心障礙和慢性疾病者來說格外重要。

5. 綱要及內容 • ICF發展模型與理論內涵 • ICF的緣由、發展及意義 • 障礙基本概念與測量 • ICF障礙理論發展與內涵 • 我國引進ICF入身權法 • ICF架構內容與概念

6. ICF發展模型與理論內涵

7. 什麼是ICF? • International Classification of Functioning, Disability and Health • 國際健康功能與身心障礙分類系統 是世衛組織分類系統家族內最新的一個分類系統

8. 什麼是ICF? • 健康促進的概念和生態觀點及ICF 的產生連結，使社會變遷和社會支持的關係相對提升。 • ICF 立場來說，出現疾病不一定代表疾病的後果對個體一定會產生身心障礙。例如，類風濕性關節炎患者，雖然需要長期服藥，但是卻不一定會成為身心障礙者，因為近代醫學的發展，這類病人的病情控制可以經由藥物控制產生很好的效果。 • 正確的疾病診斷仍然是瞭解身心障礙人口的重要依據，將疾病診斷有系統的分類，並且依據身體系統的位置發展出疾病的分類編碼，且在疾病分類系統下，對照每個身體系統疾病所帶來的損傷、障礙等後果是為身心障礙分類的重要原則。 • 疾病與身心障礙之間的關係，並不是絕對的因果關係。

9. 社會情境與損傷的互動 • 障礙是流動的(動態) • 社會情境、時間、支持系統、文化環境影響「障礙」的發生 • 物質環境(此例子為：有impairment卻沒有disability) • 　　輪椅坡道 • 　　眼鏡 • 時空(此例子為：大眾認知，覺得會在台上講演的人都不會是障礙者) • 　　坐在講台上的行動不便演講者 • 　　台灣1980年前，身心障礙者不能報考法律等系所 • 外語環境 • 　　不會日語的臺灣人在日本旅遊(此例子為：沒有impairment卻有 • disability) • 歷史文化 • 　　聾人社區 (Maryland) • 現代西方醫學演進 • 　　過動兒 • IQ----智能障礙者

11. ICF中個人因素包括：性別、種族、年齡、其他健康狀況，身材、生活型態、習性、教養、因應方式、社會背景、教育、專業、過去與現在經驗（過去的生活事件與併發事件）、整體行為模式與性格型態、個人心理資產、其他特質，及其他可能扮演影響障礙的各方面因素。這些種種留下諸多空間給使用者增刪加減。ICF中個人因素包括：性別、種族、年齡、其他健康狀況，身材、生活型態、習性、教養、因應方式、社會背景、教育、專業、過去與現在經驗（過去的生活事件與併發事件）、整體行為模式與性格型態、個人心理資產、其他特質，及其他可能扮演影響障礙的各方面因素。這些種種留下諸多空間給使用者增刪加減。 • ICF 的確試圖將更多的因素納入，成為寬 • 廣的生理－心理－社會模式。

12. 身心障礙問題多元複雜且個別差異相當大，現有的福利服務項目未必能滿足不同身心障礙者的需求，同時現有的服務體系也未必能回應身心障礙者的需求，當未來必須以專業團隊的方式進行需求評估的時候，誰應該是這個團隊中的成員？身心障礙問題多元複雜且個別差異相當大，現有的福利服務項目未必能滿足不同身心障礙者的需求，同時現有的服務體系也未必能回應身心障礙者的需求，當未來必須以專業團隊的方式進行需求評估的時候，誰應該是這個團隊中的成員？ • 身心障礙者自我表達的需求是否可以作為獲得服務的參考依據？近二次全國性的生活需求調查結果可以發現，身心障礙者自我表達最需要的福利服務項目，皆有相當高的比率是在各式的現金補助項目上（內政部，2006，2008）。 • 表示政府應當優先提供現金補助嗎？ • 還是呈現只是受訪者的主觀意願，凡此均指出發展客觀的評估方式與工具的工作刻不容緩。 • 藉由客觀需求評估方式與工具得出的身心障礙者需求，才是政府與民間提供各項福利與服務的參考依據，也是據此建構完善的服務輸送體系的原則。

13. 障礙基本概念與測量

14. 障礙的基本概念與其演變 • 障礙如何被界定？ • 誰是身心障礙者? • 台灣為何要以ICF概念為身心障礙者鑑定基礎?

15. 我國身心障礙盛行率 • 高雄市精障人口數占全市身心障礙人口數第三

16. 障礙的測量 為何障礙這個概念這麼不容易處理 • 主觀上的認知與感覺：有些人不認為自己是障礙者，不喜歡被標籤與烙印。 • 客觀上的解釋與認定：障礙是我們身心理狀態的一種現象，身體現象是連續且變化的，但是障礙狀態往往是這個連續現象的【界線】認定與認知。

17. 為何要界定？ • 誰是障礙者？界線內成為國家資源獲得者，界線外則得不到資源 • 界定的標準不是一套放諸四海皆準的客觀標準，而是隨著每個國家對障礙的認定以及福利體制的發展而有所不同 • 障礙者人權的保障因為國家福利體制發展不同而有所不同

18. 鑑定的影響 • 障礙的界定決定了什麼人被國家認定為障礙者 • 就公共政策的角度，障礙的分類認定會影響福利資源的分配 • 什麼樣的人可以得到障礙福利服務的資源？ （鑑定：誰被認定為身心障礙者？） • 什麼樣的功能損傷需要什麼樣的福利服務？ （需求評估） • 就障礙者的權利保障而言，從鑑定到需求評估是保障障礙者人權與生活品質的重要過程

19. 好的分類方式與鑑定執行過程， • 一方面可以有效的管理國家的福利資源， • 二方面給應得的障礙者應得的權利保障 • 鑑定人員扮演的是捍衛障礙者權利，同時為國家資源把關的角色

20. 然而： • 只有『鑑定』，不表示國家就會提供福利資源保障障礙者的權利 • 有可能『評估出需求』，但是『國家無法供給』 • ICF只是一套國際上通用，相對而言比較好的鑑定、評估工具而已。鑑定工具本身無法直接創造出福利供給

21. 測量障礙概念 • 以世界衛生組織第一版為代表 • ICIDH (International Classification of Disease:Impairment, Disability and Handicap) 1980出版 • 主要是由英國皇家醫學會所提出，根據生物分類學的理論，將身心障礙概念架構在疾病後果對個人身心理系統影響下發展第一版的測量障礙概念的工具。

22. 障礙的基本概念與其演變 • 為何要引進ICF? • 臺灣法令演進與現行分類的問題

23. 現在與未來：我國身心障礙鑑定

24. 臺灣身心障礙鑑定的演進

25. 身心障礙的分類 • 視覺障礙者 • 聽覺機能障礙者 • 平衡機能障礙者 • 聲音機能或語言機能障礙者 • 肢體障礙者 • 智能障礙者 • 重要器官失去功能者 • 顏面損傷者 • 植物人 • 失智症者 • 自閉症者 • 慢性精神病患者 • 多重障礙者 • 頑性（難治型）癲癇症者 • 罕見疾病 • 其他經中央衛生主管機關 • 認定之障礙者

26. 國內身心障礙分類系統問題 • 分類系統欠缺一致性原則 • 分類系統既無法周延涵蓋所有障礙類別，亦無法在不同類別之間達成互斥效果 • 分類系統無法與國際通用系統接軌、互通援引、彙整、統合、分析，及對照比較 • 難以作為臨床診斷與評估工具之用；5.難以作為統計、研究之用； • 難以作為教學訓練之用； • 難以作為國家社會政策制訂之工具等問題。

27. 身心障礙者權益保障法(96年7月11日公布) • 第五條本法所稱身心障礙者，指下列各款身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者： • 一、神經系統構造及精神、心智功能。 • 二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。 • 三、涉及聲音與言語構造及其功能。 • 四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。 • 五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。 • 六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。 • 七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。 • 八、皮膚與相關構造及其功能。 (內政部，2008)

28. ICF 障礙理論發展與內涵

29. 障礙觀點的轉變 • 一個社會如何看待身心障礙者，影響了國家體制提供障礙者什麼樣的服務？影響國家如何保障障礙者的權利？ • 看待障礙的觀點受西方國家過去將近三、四十年身心障礙運動者的倡議與辯論而影響。 • 身心障礙運動者的發聲，研究者投入與政府政策的改變帶來不同的發展。

30. 看待障礙觀點演變與比較 • 慈善模式： • 　障礙者是身體損傷的受害者，障礙是一種缺陷。 • 　身心障礙者沒有能力幫助自己自立生活。 • 　所以，他們需要特別的服務、學校。（殘＝廢） • 醫療模式： • 身心障礙者有生理上的問題，需要被治療。障礙者被認為是被動的病人。障礙被視為異常。醫療取向希望治癒障礙者使他們變成『正常』。障礙被視為個人問題。障礙者必須自己改變而不是社會、環境的問題。 • 社會模式： • 障礙是社會如何組成的結果。社會態度、環境、制度會影響身心障礙者的社會參與。 • 權利模式： • 和社會模式類似。注重人權的落實，EX：公平的機會和參與社會的權利。

31. 模式觀點之比較

32. 模式觀點之比較(續) • 這四個模式代表看待障礙者的觀點以及不同觀點下發展出的社會政策 • 在實踐上，不同的觀點其實被交互運用，沒有一個國家可以做到完全的權利模式，也幾乎沒有一個先進國家停留在慈善模式 • ICF可以說是社會模式和醫療模式的結合

34. 醫療模式的問題：第一版時面對的批評 • 如何處理不是因為疾病但是有障礙者的分類： • EX: 小兒麻痺患者 • 如何區別障礙與環境之間的關係：導盲磚、輪椅坡道 • EX: 公共場所、導盲犬 • 身心障礙者為焦點的概念架構是否影射障礙者本身是問題的根源 • EX: 誰的問題？社會VS個人，（聽障VS 聾人文化） • 以個人為障礙成因基礎的分析，過於醫療化疾病後果對 • 個體的影響，忽略外部環境因素。 • 精障者考上公職，卻無資格就業。

35. 過去對精神疾患的關注多集中在公民權及政治權的行使，而經濟、社會及文化方面的權利，包含健康權及工作權，也在近年來逐漸受到社會大眾及家屬關注(Hunt & Mestiqua, 2006)。 • 過去聯合國比較關心的是典型的消極性權利，如:公民權與政治權，工作權以及健康權等社會權利的保障一直是聯合國人權系統最少關注的一部分。 • 另外一類的基本人權為積極性權利，像是教育、居住及健康的權利，這些權利在過去並沒有受到聯合國的重視(Friesen, 2001)。 • 聯合國近年來檢討過去對積極性人權的忽視，在2000年，主負責健康權的聯合國人權團體─經濟、社會與文化權利委員會，開始針對身心健康權做出清楚的說明，以期消除大家對於健康權的迷思。

36. 社會模式（Social Model) • 針對世界衛生組織模型所提出的替代模型，以英國社會學家Oliver 為代表 • 認為身心障礙的產生不是個人的問題。 • 是社會結構與制度對身心障礙的忽視與排除所造成的結果。 • 強調外部結構性因素對個體的影響，遠超過個體的醫療與疾病的影響。

37. 社會學對障礙觀念的反省 • 什麼是障礙？ • 早期，將身體功能損傷，等同於障礙。受障礙者權利運動與社會模式的影響，這兩個觀念被分開討論 • Impairment：（身體功能）損傷 • 生理、心理或解剖學上的組織結構或功能有任何損害或不正常現象 • Disability：障礙 • 因損傷導致完成某項活動所需能力的限制或欠缺

38. 社會模式對障礙的觀點 • 社會模式的觀點 • 所謂社會模式的障礙並不否認功能損傷(impairment) 在身心障礙者生命經驗中的顯著性，而是著重在生理的損傷之外，各種經濟、政治、社會建構的阻礙。 • 社會模式的障礙不認為「障礙」是一種個人的缺點，而是社會建構出來的。在社會組織、結構上我們可以看到各種對身心障礙者的限制和改變。社會模式的障礙不把生理上的障礙視為一種個人的限制 Impairment ≠『disabled』，損傷≠ 障礙-失能無能 • 　 身體功能的損傷不等於個人能力的不足 • 　障礙只是每個公民的一部份而已

39. 誰是身心障礙者？必也正名乎？ • The handicapped，殘廢 • The disabled ，殘障 • People with disabilities or disabled people ，障礙者 • People first language • WHY? • 　　障礙不等於無能 • 　　結構的改變 • 　　污名 • EX:『殘廢』時期的臺灣社會，殘廢給付

40. 社會模式：論點與理由 • 反對過度醫療取向的服務與政策 • 反對將身心障礙過程建構在個人的層次討論 • 改善外部環境與社會制度甚於復健身心障礙者 • 改善與排除外在環境的障礙 • 強調身心障礙者的社會參與為重要的公民權利 • 問題與限制→難以測量

41. 上述觀點之結論(續) • 醫療模式的關注焦點： • 　這個人的身體有什麼問題？ • 　如何被治癒？ • 　　 如果無法治癒，醫療模式就無法處理。 • 　　醫療模式只能盡量使障礙者的身心儘量趨近『健常人』。　　 • 　　無法處理不同的個人在不同社會情境中所面臨的不同狀況。 • 社會模式關注焦點： • 作為一個人，應該有哪些權利（生活品質、社會參與…） • 社會政策與社會環境應該針對身體功能差異的人，給予什麼樣 • 的支持，讓他可以滿足作為人的基本需求。 • 社會模式也只能讓社會制度環境盡最大的可能符合身體功能 　　差異不同的人需求。無法治癒障礙者。

42. 社會模式對世衛組織改版的影響 • 世界衛生組織在八○年代開始展開改版的過程，回應社會模型的批評，同時納入不同學者的論點與概念。 • WHO(2001年)定義主要的概念 • 障礙：個人條件、外在條件、身體狀態 • 『互動』模式 • 強調功能，身體健康狀態的可回溯概念與障礙的普及性原則

43. ICF制度推動面臨困境 • ICF過於厚重繁瑣，大多數國家或許有引進但也不怎麼用。 • ICF新制是「一場學者說謊、政府暴衝、全民埋單的災難」。 • 舊制缺失在將身心障礙者的界定醫療化。 • 世界191 個國家都拿ICF 來鑑定身心障 礙，每個國家身心障礙立法歷史經驗 不同，社會、經濟條件也不同。

45. 需求與鑑定演練