El tiotropio reduce las exacerbaciones en pacientes con EPOC grave

1. El tiotropio reduce las exacerbaciones en pacientes con EPOC grave Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper Jr JAD, Korducki L et al. Prevention of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Tiotropium, a Once-Daily Inhaled Anticholinergic Bronchodilator: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.  AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=107]

2. Antecedentes • Las exacerbaciones de la EPOC se asocian a un empeoramiento de la evolución a largo plazo de la enfermedad. • El tiotropio mejora: • la función respiratoria, • la calidad de vida y • la disnea. • Los trabajos publicados sugieren que también podría disminuir las exacerbaciones.

3. Objetivos • Estudiar si el tiotropio reduce las exacerbaciones de la EPOC y las hospitalizaciones por este motivo.

4. Diseño (1) • Ensayo clínico multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo. • Duración: 6 meses. • Criterios de inclusión: • ≥40 años, • diagnosticados de EPOC, • historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año y • FEV1≤60% y una FVC≤70%.

5. Diseño (2) • Criterios de exclusión: • asma, • infarto de miocardio (6 meses), • arritmia grave o ingreso por ICC (12 meses), • insuficiencia renal moderada o grave, • HBP moderada o grave, glaucoma de ángulo cerrado, • en tratamiento por neoplasia • incapaces de firmar el consentimiento informado, • en tratamiento con corticoides • exacerbación no resuelta (30 días).

6. Diseño (3) • Los pacientes fueron asignados a recibir el tiotropio inhalado o un placebo una vez al día. • Podían tomar otras medicaciones para su enfermedad (excepto anticolinérgicos). • Los participantes llevaban un diario en el que anotaban: • la toma de la medicación, • información sobre síntomas respiratorios, • las visitas y • los ingresos hospitalarios. • Se les practicó una espirometría antes y 90 min. después de la toma de la medicación en la visita inicial y después cada 3 meses.

7. Diseño (4) • Criterios de evaluación principales: • porcentaje que sufrieron una exacerbación y • porcentaje que precisaron un ingreso hospitalario por esta causa. • Variables secundarias: • tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación y hasta el primer ingreso hospitalario, • frecuencia de las exacerbaciones y utilización de los servicios sanitarios relacionado con ellas, • ingresos hospitalarios totales y días de hospitalización y • resultados de las espirometrías. • Análisis por intención de tratar. 

8. Resultados (1) • Las características personales y clínicas de los dos grupos similares. • Edad media: 67 años. • El 98% eran varones.  • Fumadores activos: 30%. • FEV1 medio: 35,6% • FEV1/FVC: 47,7%.

9. Resultados (2) • Tratamientos que recibían los pacientes: • β2-agonistas: 93% • corticoides inhalados: 60% • oxigenoterapia domiciliaria: 30% • Abandonaron el estudio más pacientes del grupo placebo que del tiotropio, la mayor parte de las veces por empeoramiento de la enfermedad. • El 90% completaron las visitas y exploraciones. 

10. Resultados (3) Resultados del estudio (criterios de evaluación principales).

11. Resultados (4) Resultados del estudio (criterios de evaluación secundarios) por paciente-año de observación.

12. Resultados (5) • No se registraron diferencias estadísticamente significativas en los efectos adversos de ambos grupos. • Se dieron más muertes en el grupo tiotropio que en el grupo placebo (22 frente a 19): • menos muertes de causa respiratoria (2 frente a 7) en el grupo tiotropio • muertes por problemas cardíacos fue de 7 en ambos grupos • 8 muertes por neoplasias en el grupo tiotropio frente a 5 en el grupo placebo.

13. Conclusiones • El tiotropio inhalado reduce el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderada-grave.

14. Comentario (1) • La EPOC es una causa importante de morbimortalidad y un motivo de consulta frecuente en las consultas de atención primaria. • Su tratamiento se basa en: • abstención tabáquica (la única medida que ha demostrado reducir el deterioro de la función pulmonar y la mortalidad total), • la vacunación contra la gripe y contra el neumococo y • el tratamiento broncodilatador.

15. Comentario (2) • Los beta2-agonistas de larga duración y la combinación con corticoides inhalados han demostrado: • reducir las exacerbaciones y • mejorar la calidad de vida de los pacientes. • El tiotropio mejora el FEV1 más que los anteriores.

16. Comentario (3) • En este estudio, el uso de tiotropio redujo el número de exacerbaciones respecto al placebo, efecto que ya se había observado en otros estudios. • Quedaría la duda de si sería superior al bromuro de ipratropio, aunque en estudios anteriores también se obtuvieron mejores resultados respecto a éste.

17. Comentario (4) • A la hora de extrapolar los resultados de este estudio a la práctica habitual hay que tomar en consideración que: • los pacientes presentaban una EPOC grave (un 30% estaban con oxigenoterapia domiciliaria) • los resultados, aunque significativos, fueron modestos (en un tratamiento de un año, la duración total de las exacerbaciones se redujo en algo más de 3 dias), • Hay que tener en cuenta los costes de la medicación y tal vez reservarla para los pacientes con enfermedad más avanzada.