VIH Financement, bonne gouvernance et bon usage des fonds

1. VIHFinancement, bonne gouvernance et bon usage des fonds Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 – Novembre 2013 – Promotion 7 – Session 4

2. Objectifs • Comprendre les grands enjeux actuels impactant le financement des programmes VIH • Prévention • Efficacité des traitements • Comprendre ce qui va influencer le coût des programmes • Connaître les moyens financiers actuellement disponibles et leur évolution nécessaire

3. Quels sont les objectifs actuels • Engagement 15x15 de l’OMS • Programme « Toward HIV-Cure » • ETME : Elimination de la Transmission Mère-Enfant

4. 15 millions de personnestraitées, c’est possible ! 15 millions 8 millions

5. 15 millions c’est possible, mais il faut lutter contre les inégalités d’accès !

6. Disparités dans l’accès aux ARVs * 2010, 18 pays

7. Sexe négocié : effet cumulatif du statut VIH des parents, des violences sexuelles et de la faim

8. Mais traiter, ça coute…

9. Impact d’un changement de protocole sur le coût des traitements

11. Combiençacoute ? Pour les pays à revenu faible ou intermédiaire • Besoins estimés en 2011: 22 Mds US$ • avant prise en compte des nouvelles recommandations OMS • Dépenses constatées : 15,4 Mds en 2011

12. Tout le monde est convaincu aujourd’hui • Il faut traiter « plus » • Il faut traiter plus tôt • Il faut traiter plus longtemps (PTME) Qui va payer ?

13. La situation actuelle

14. Des progrès réels • 9,7 millions de personnes sous ARV, soit près de 65% des besoins couverts (38% selon reco OMS 2013) • >80% dans 12 pays (Afrique australe et de l’Est, Cambodge) • < 20% en Europe de l’Est • < 30% chez l’enfant • L’accès aux ARV aurait sauvé 14 millions d’année de vie depuis 2005, dont 9 millions en Afrique • L’impact économique devient visible : retour à l’emploi au Kwazulu Natal

15. Couverture des besoins

16. Pour quelles activités? (Données sur 100 pays)

17. Traiter plus n’est pas dénué de risques…

18. Surveillance OMS des résistances “primaires” Plus de patients traités, plus d’options… plus de résistance Bertagnolio. TUAB0305

19. Les ressources nationales

20. Les ressources nationales • La contribution des pays eux-mêmes s’accroit • En 2001 : 35% (3,9 Mds USD) • En 2011 : 51% (8,6 Mds USD) • Les pays émergents s’engagent pour eux-mêmes mais pourraient/devraient faire mieux • Afrique du Sud : x 5 entre 2006 et 2009 • Chine : plus éligible au Fonds mondial • Russie : rembourse au Fonds mondial

21. Les ressources nationales • Les pays Africains : en 2001, à Abuja, engagement de consacrer 15% des budgets nationaux à la santé • six états sur 40 ont atteint l’objectif (Liberia, Madagascar, Malawi, Rwanda, Togo, et Zambie) • il manque 31 Mds de dollars pour atteindre l’objectif, mais à 75% pour 5 pays très peuplés (Egypte, Algérie, Angola, Nigéria, RSA)

22. Bien investir… 300 000 Fédération de Russie Nouvelles infections Brésil - 1980 1990 2000 2010 Source: UNAIDS

23. En avoir pour son argent… AIDS Resources and Treatment scale-up Africa 2002 – 2011: 16 14 12 10 8 6 4 2 - 7 6 5 4 3 2 1 - Ressources (US$ milliards) Millions de personnessous ARV Investissements dans la lutte contre le VIH Patients sous ARV 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20092010 2011 Source: UNAIDS, WHO 2012

24. Des moyens de financement en Afrique US$ US$ US$ US$ US$ 3.9 2.4 1.7 2.4 3.1 milliards milliards milliards milliards 1% des impôts consacrés à la lutte contre le sida Taxe sur les billets d’avion 2% des finances publiques ciblées VIH Contributions des entreprises à haut revenus 75% d’une taxe sur l’alcool US$ 2.0 milliards Taxe sur la téléphonie mobile milliards Source: Estimates for UNAIDS by Oxford Policy Management, 2012

25. Le financement international

26. L’aide internationale Multiplié par 8 entre 2002 et 2008 Stagne depuis 2008 PEPFAR : aide bilatérale américaine, concentrée sur 16 pays, EUROPE : aide bilatérale britannique, allemande, suédoise, néerlandaise, française, communautaire (CE) Fonds mondial : Agences des Nations-Unies : OMS, ONUSIDA, UNICEF, PAM et Banque Mondiale, UNITAID Fondations (GATES, Soros, ….)

27. Poursuivre la baisse des prix des intrants • Prix des premières lignes • De 125 à 180 USD/an (avec TDF) • Élimination du D4T en cours • Enjeu des seconde (400 USD/an) voire troisième ligne (2000 USD/an) • Prix des tests • Diagnostic (test rapide) • Charge virale et CD4 • Projet OPP’ERA : action d’UNITAID

28. Impact des nouvelles recommandations de l’OMS • de 17 à 26 millions de personnes sous ttmt ARV • De 1,3 à 800 000 nlles infections en 2025 • De 9 à 12 millions de vie sauvées sur 12 ans • De 22 à 24 Mds USD/an (si 80% de couverture)

29. Le fonds Mondial

30. Le Fonds mondial • Créé en 2002, premières subventions fin 2002 • Gouvernance globale et locale très innovante : • parité donateurs/opérateurs • Société civile incluse : ONG et personnes affectées, secteur privé • Pas de personnel dans les pays, s’appuie sur les partenaires (UN, bilatéraux, agents fiduciaires…)

31. Le Fonds mondial • Donateurs : à plus de 70% les pays du G8 • USA : 1,3 Mds • France : 470 MUSD • UK, Allemagne, Japon • Fondation Gates : 100 MUSD/an • Fin 2012 : Plus de 1000 subventions, dans 150 pays • 22,9 milliards de dollars USD engagés sur les 3 maladies • 19 Mds USD décaissés, • dont 10,6 Mds contre le VIH/sida • Second financeur des ARV (après PEPFAR des USA) • Premier financeur de la réduction des risques, et plus globalement des programmes auprès des publics vulnérables/discriminés

32. Le Fonds mondial • Crise de croissance en 2011 : • Passer de l’urgence au long terme, mieux gérer les risques… • Nouvelle stratégie • Nouvelle direction, nouvel organigramme • Nouveau modèle de financement et nouveaux partenariats

33. 1er Constat /Question • On dispose d’une multitude de moyens de prévention « techniques » • Leur efficacité intrinsèque est excellente Comment lutter contre les facteurs limitant leur utilisation ?

34. Effet des traitements

35. Années de vies gagnées Estimation 2015 pour le traitement, le soutien et la prévention 22 Milliard $

36. CohorteIeDEA : cascade de prise en charge N = 58,779 personnes

37. Perdus de vue à 12, 24 et 60 mois, 2011 84% 78% 72%

38. L’avenir…

39. Pas plus d’effort, pas de progrès Investissement Investissement (en milliard de $) Nouvelles infections VIH Nouvelles infections VIH (millions) Schwartländer et al. Lancet 2011

40. Payer de suite ou payer tout le temps… 2015 : manque 7 milliard de $ Investissement (en milliard de $) Nouvelles infections VIH (millions) Schwartländer et al. Lancet 2011

41. Comment y arriver ?

42. ARVs: l’effet de la compétition sur les prix prix /an , USD, pour d4T + 3TC + NVP Juin2006 = $132

43. Réduire les coûts de prise en charge Prix médian dans les pays à faibles ressources 700 2008 2011 - 60% US$/ppy - 57% - 53% - 41% - 15% 0 TDF+FTC+NVP TDF+3TC+EFV 3TC+NVP+ZDV ZDV+3TC+EFV TDF+FTC+EFV Source: Global Price Reporting Mechanism, WHO 2012

44. Constat • A moyens constants, pas d’inflexion de l’épidémie • Il est encore possible de faire baisser les coûts • Il faut que l’argent disponible soit « bien » investi Comment améliorer efficacement les politiques de santé, nationales et internationales ?

45. Plus un pays est corrompu, moins la couverture ARV est bonne Man et al. Analysis of political governance as a determinant of ART coverage using country level data

46. En résumé • Tous les moyens de préventions et de traitement sont à notre disposition : • comment les implémenter ?? • De nouveaux traitements toujours plus simples et mieux tolérés : • comment amener les patients aux traitements et les suivre efficacement ? • Comment assurer la pérennité ?

47. Murakoze ! CDS Kigwena