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TRATAMENTO DOS MENINGIOMAS

TRATAMENTO DOS MENINGIOMAS. Ricardo Baeta. VISÃO GERAL. Equilíbrio entre tratamento definitivo e ausência de danos neurológicos decorrentes do tratamento

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TRATAMENTO DOS MENINGIOMAS

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Presentation Transcript

  1. TRATAMENTO DOS MENINGIOMAS Ricardo Baeta

  2. VISÃO GERAL • Equilíbrio entre tratamento definitivo e ausência de danos neurológicos decorrentes do tratamento • Fatores relacionados ao paciente (sintomas, idade, comorbidades), localização do tumor, e o grau de atipia ou malignidade do tumor são todos importantes fatores na determinação do tratamento mais eficaz • Vigilância ativa • Tratamento efetivo • Ressecção subtotal combinada com radioterapia (RT)

  3. VIGILÂNCIA ATIVA • Muitos meningiomas são descobertos em estudos de neuroimagem obtidos para sintomas mínimos que podem ou não estarem relacionados com o tumor • Podem apresentar crescimento lento ou inalterado por períodos prolongados • A maioria dos pacientes com meningiomas pequenos e assintomáticos podem ser observados e somente tratados efetivamente se aumentarem de tamanho ou tornarem-se sintomáticos

  4. Dados de um estudo retrospectivo realizado no Japão indicam que grande proporção dos pacientes assintomáticos não se tornam sintomáticos a curto prazo • Abordagem dos autores em tal situação é reavaliar o paciente com RNM ou TCC após 3 a 6 meses • Caso continue assintomático e não apresente evidência de crescimento tumoral, o paciente pode ser monitorado com neuroimagem anualmente (particularmente apropriada para pacientes idosos e naqueles com comorbidades significantes) • Em jovens existe um limiar inferior para intervenção cirurgica

  5. CIRURGIA • Meningiomas sintomáticos e assintomáticos que estão crescendo, infiltrando, ou associados a edema perilesional devem, se possível, serem operados • Cirurgia também é recomendada para meningiomas assintomáticos em pacientes jovens que tenham lesões acessíveis (cirurgia precoce) • Cirurgia combinada com RT para lesões menos acessíveis ou para meningiomas atípicos e malígnos, onde o risco de recorrência é alto e margens cirúrgicas negativas não podem ser asseguradas

  6. EXTENSÃO DA RESSECÇÃOCLASSIFICAÇÃO DE SIMPSON • Grau 1 – Ressecção completa, incluindo conexão dural e osso anormal • Grau 2- Ressecção completa, com coagulação da conexão dural • Grau 3- Ressecção completa, sem ressecção ou coagulação da conexão dural • Grau 4- Ressecção subtotal • Grau 5- Somente descompressão do tumor

  7. Ressecção completa usualmente tentada em tumores da convexidade, goteira olfatória, 1/3 anterior do seio sagital, alguns tentoriais e da fossa posterior • Ressecção parcial pode ser mais apropriada para os tumores menos acessíveis, como aqueles que envolvem região posterior do seio sagital ou clívus. O tumor residual deve ser tratado com RT • Biópsia ou tratamento sem histopatológico pode ser necessário nos tumores inacessíveis (parte medial da asa do esfenóide ou seio cavernoso)

  8. MORBIDADE CIRÚRGICA • Déficits neurológicos no pós-operatório pode ser uma complicação direta da cirurgia (2-30%) • Lesão cortical pode ocorrer (ruptura vasculaturapial) • Déficits de nervos cranianos são um risco na cirurgia para meningiomas de base de crânio • Mortalidade variável

  9. TRATAMENTO MÉDICO PERI-OPERATÓRIO • CONVULSÕES: Anticonvulsivantes profiláticos geralmente não são indicados antes do tratamento em pacientes sem história de convulsão. Pacientes submetidos a cirurgia para tumores supratentoriais devem recebem anticonvulsivantes no pós-op.. Naqueles que não apresentarem crises a droga deve ser reduzida gradualmente e depois suspensa • EDEMA CEREBRAL: Iniciar corticosteróide no pré-op; durante a cirurgia, manitol e furosemida são administrados e a PCO2 arterial reduzida para 30 mmHg para reduzir a PIC • TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: Heparina de baixo peso no pós-op; botas de compressão pneumática

  10. RADIOTERAPIA • RT APÓS RESSECÇÃO SUBTOTAL: Estudos observacionais mostram evidências de aumento substancial na sobrevida comparada com a ressecção parcial única, e pode ser tão efetiva quanto a ressecção completa • RT ÚNICA PARA MENINGIOMAS IRRESSECÁVEIS: Controle tumoral evitando os riscos da cirurgia. Em uma série, 101 pacientes com meningiomasbenígnos presumidos de base de crânio, tratados com RT única (66) ou após ressecção subtotal (35). Seguimento médio foi de 5 anos. Taxas de controle local para todos os pacientes foram 95% em 5 anos, e 92% em ambos 10 e 15 anos

  11. MENINGIOMAS DE ALTO GRAU: Meningiomas atípicos (WHO II) e malígnos/anaplásicos (WHO III) apresentam frequência elevada de recorrência mesmo após ressecção total. Embora não existam estudos randomizados, o alto risco de recorrência tem levado ao uso frequênte de RT pós-op nos pacientes com meningiomas de grau II e III, mesmo nos casos de ressecção aparentemente completa

  12. DOSAGEM E TOXICIDADE: Quando RT é usada no pós-op para tratar doença residual, uma dose de 54 Gy em frações diárias de 1.8 a 2 Gy é usada geralmente para meningiomasbenígnos. Meningiomas atípicos e anaplásicos são tratados com doses maiores (59.4 Gy). • Efeitos adversos no tecido cerebral normal são vistos raramente com doses fracionadas de 54 Gy e são incomuns com doses maiores que 59.4 Gy.

  13. AVANÇOS TÉCNICOS DA RT • RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA: Radiação focalizada, em dose alta e única, minimizando danos às estruturas adjacentes. Limitada a tumores de até 3 cm ou pacientes com risco elevado. Pode-se obter um controle excelente, 93% em 5 e 10 anos • RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA: Radiação é dada em múltiplas pequenas frações para tumores do nervo óptico, seio cavernoso, ou próximos ao tronco cerebral. 71% sobreviveram por 5 anos e 72% apresentaram melhoras neurológicas

  14. RT DE INTENSIDADE MODULADA – IMRT: Tem por objetivo preservar tecidos adjacentes saudáveis, utilizando como tática a modulação da intensidade da radiação que chega ao paciente, através da segmentação do feixe incidente em segmentos com diferentes intensidades

  15. TERAPIA SISTÊMICA • MIFEPRISTONE • HIDROXIUREIA • INTERFERON ALFA-2b • ANÁLOGOS DA SOMATOSTATINA

  16. PONTOS CHAVES • Equilíbrio entre tratamento definitivo/danos neurológicos relacionados ao tratamento • Idade, comorbidades, sintomas, localização do tumor, grau de atipia – São todos fatores importantes na determinação da abordagem • Meningiomas pequenos, assintomáticos, sem edema ou invasão, os autores sugerem observação cuidadosa. Repetir exame de imagem em 3 a 6 meses, e depois anualmente • Caso ocorra crescimento tumoral, tratamento ativo com cirurgia e/ou RT • Pacientes jovens em boas condições clínicas – intervenção precoce

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