TRATAMENTO

1. TRATAMENTO Felipe Sanches Paro Ambulatório de Neurologia Dr. Milton Marchioli 4° ano – medicina- Famema

2. GLUTAMATO Principais receptores: NMDA e AMPA. São mais abundantes no córtex, nos gânglios da base e nas vias sensoriais. NMDA - contribuem como um componente lento para o potencial sináptico excitatório. AMPA - atuam na transmissão excitatória rápida no SNC.

3. GLUTAMATO • Degradação 1- Recaptação na fenda sináptica 2- glutamato → glutamina 3- transporte até o neurônio pré-sináptico 4- glutamina → glutamato 5- liberação na fenda sináptica

4. GLUTAMATO

5. Gama-aminobutirato (GABA) •  principal neurotransmissor inibitório do SNC. • atua hiperpolarizando a membrana de neurônios. • dificulta a propagação de impulsos nervosos. • quando se liga ao seu receptor na membrana, muda a conformação do receptor e induz a abertura dos canais de cloro da célula. • Entrada de íons cloro tornam a célula mais negativa. • membrana hiperpolarizada.

6. GABA Receptores: • GABAA, GABAB e GABAC Recaptação: • realizada através de transportadores específicos, localizados na membrana dos terminais pré-sinápticos e células gliais.

7. Gama-aminobutirato (GABA)

8. Canais Iônicos Tendência em considerar algumas síndromes epilépticas como canalopatias. • Principais canais envolvidos: Ca+2, Na+, K+ e Cl-.

9. Canais de Na+ • Os canais de Na+ dependentes de voltagem são um dos principais responsáveis pela rápida despolarização da membrana neuronal. • presente amplamente e de forma desordenada nos processos epilépticos. • importante sítio de ligação para várias drogas antiepilépticas. • Ex: mutações na subunidade SNC2A dos canais de Na+ voltagem dependentes estão envolvidas na epilepsia neonatal familiar benigna.

10. Canais de Ca+2 • reduções acentuadas na concentração extracelular desse íon pode criar atividade epiléptica em tecidos cerebrais. • Ex: giro denteado e outras áreas hipocampais. • São descritos seis subtipos de canais de Ca+2 dependentes de voltagem: L, N, P, Q, R e T. Pelo menos três desses subtipos (N, P e Q) tem sido implicados no controle da liberação de neurotransmissores nas sinapses.

11. Canais de Ca+2 • Exemplos: A) bloqueio dos canais tipo T (está associado ao tratamento das crises de ausência); B) bloqueio dos canais tipo L (está associado ao controle de crises parciais); C) o bloqueio de canais de Ca+2 pode prevenir a liberação de neurotransmissores excitatórios como o glutamato.

12. Canais de K+ • Participam da repolarização e hiperpolarização da membrana que seguem as alterações paroxísticas da despolarização, evitando a repetição do potencial de ação. • Exemplo: • canais de K+ do tipo Maxi-K, em células GH3: sua ativação pode contribuir com a redução da excitabilidade neuronal e reduzir a capacidade epileptogênica.

13. Canais de Cl– associados a GABA • Exercem rápido efeito inibitório através de canais de Cl–. • Mutações da subunidade γ2 do receptor GABAA foram identificadas na epilepsia com crises de ausência na infância e convulsões febris generalizadas.

14. Carbamazepina • É um iminodibenzil que inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, através do bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente. Também possui uma discreta ação anticolinérgica.

15. Carbamazepina - Indicações • Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais com ou sem generalização secundária. • Crises TCG em pacientes com mais de 1 anos de idade.

16. Carbamazepina – Esquemas de Administração • Comprimidos de 200mg, xarope de 20mg/ml. • Dose inicial: • - Adultos: 200mg/dia • - Crianças de 6 – 12 anos: 100 mg/dia • - Crianças abaixo de 6 anos: 5-10mg/kg/dia • Dose Máxima: • - Adultos: 1800mg/dia • - Crianças de 6 a 12 anos: 600-1000mg/dia • - Crianças abaixo de 6 anos: 35mg/kg/dia • Intervalo de dose: 2 a 3 administrações por dia.

17. Carbamazepina – Efeitos Adversos • Sedação, cefaleia, diplopia, visão turva, rash cutâneo, transtornos gastrintestinais, ataxia, tremor, impotência, hiponatremia, neutropenia.

18. Clobazam (Benzodiazepínico) • Age no receptor pós sináptico do GABA. Ao ligar-se ao receptor GABAA, aumenta a frequência de aberturas destes receptores, aumentando o índice de correntes inibitórias no cérebro.

19. Clobazam - Indicações • Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias. • Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais)

20. Clobazam – Esquema de Administração • Comprimidos de 10 e 20 mg. • Dose inicial: 5 – 10 mg/dia • Dose máxima: 40mg/dia • Intervalo de dose: 1 adm/dia (à noite)

21. Clobazam – Efeitos Adversos • Sonolência, efeitos cognitivos e comportamentais, desenvolvimento de tolerância.

22. Etossuximida • Bloqueia os canais de cálcio, com consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente interligado à geração das crises de ausência.

23. Etossuximida - Indicações • Tratamento de crises de ausência em pacientes com 3 anos de idade ou mais. • Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas.

24. Etossuximida – Esquema de Administração • Xarope de 50mg/ml • Dose inicial: 250mg/dia • Dose máxima: 1500mg/dia • Intervalo de dose: 2-3 adm/dia.

25. Etossuximida – Efeitos Adversos • Transtornos gastrintestinais, sonolência, perda de peso, fotofobia, euforia, soluços, cefaleia, transtornos comportamentais.

26. Fenitoína • Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes.

27. Fenitoína - Indicações • Tratamento das crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos. • Prevenção e tratamento de crises epiléticas durante ou após procedimento neurocirúrgico.

28. Fenitoína – Esquema de Administração • Comprimidos de 100mg, suspensão oral 25mg/ml • Dose inicial: 100 mg/dia • Dose máxima: 500mg/dia • Intervalo de dose: 1-2 administrações/dia

29. Fenitoína – Efeitos Adversos • Ataxia, sonolência, letargia, sedação e encefalopatia (dose-dependentes), hiperplasia gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso crônico)

30. Fenobarbital • Possui um largo espectro de ação • Seu principal mecanismo de ação é o prolongamento da abertura dos canais de cloro , dos GABAA e consequente hiperpolarização da membrana pós-sináptica. Pode bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato.

31. Fenobarbital - Indicação • Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos.

32. Fenobarbital – Esquema de Administração • Comprimido de 100mg e solução oral 40 mg/ml • Dose inicial: 50mg/dia • Dose máxima: 300mg/dia • Intervalo de dose: dose única diária

33. Fenobarbital – Efeitos Adversos • Tontura, sedação, depressão, transtornos comportamentais, prejuízo cognitivo e da concentração, hiperatividade em crianças.

34. Gabapentina • Apresenta uma estrutura semelhante à do GABA, mas não tem interação com os receptores GABAA e GABAB. Seu sítio de ligação é a proteína alfa2-Gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes.

35. Gabapentina - Indicação • Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.

36. Gabapentina – Esquema de Administração • Cápsulas de 300 e 400 mg • Dose inicial: 15mg/kg/dia ou no máximo 300mg/dia • Dose Máxima: 3600mg/dia (50-100mg/kg/dia) • Intervalo de dose: 3 administrações/dia

37. Gabapentina – Efeitos Adversos • Aumento do apetite, ganho de peso, tontura, ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor, fadiga, diplopia, náusea, comportamento agressivo em crianças.

38. Primidona • Não pode ser considerada um barbitúrico, mas muito de seu efeito clínico está associado à biotransformação hepática de suas moléculas em fenobrabital.

39. Primidona – Indicação • Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha.

40. Primidona – Esquemas de Administração • Comprimidos de 100 e 250mg • Dose inicial: 100mg/dia • Dose máxima: 750mg/dia • Intervalo de dose: 3 administrações/dia

41. Primidona – Efeitos Adversos • Semelhantes aos do fenobarbital.

42. Topiramato • Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, modulação negativa dos canais de cálcio tipo L, ativação da condutância do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica.

43. Topiramato - Indicações • Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes com mais de 10 anos de idade com tolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha. • Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais de 2 anos de idade.

44. Topiramato – Esquemas de Administração • Comprimidos de 25, 50 e 100mg • Adultos: • - Dose inicial:25mg/dia • - Dose máxima:400mg/dia • - Intervalo de dose: 2 administrações/dia • Crianças 6-16 anos: • - Dose inicial: 1-3mg/kg/dia • - Dose máxima: 9mg/kg/dia • - Intervalo de dose: 2 administrações/dia • Crianças de 2-6 anos: • - Dose inicial: 1,5-1mg/kg/dia • - Dose máxima: 9mg/kg/dia • - Intervalo de dose: 2 administrações/dia • Obs: Pacientes com insuficiência renal, recomenda-se utilizar a metade da dose.

45. Topiramato – Efeitos Adversos • Sonolência, anorexia, fadiga, nervosismo, pensamento lento, dificuldade de encontrar palavras, dificuldade de concentração, perda de peso, parestesias, dores abdominais, acidose metabólica, nefrolitíase, miopia, e glaucoma de ângulo fechado.

46. Lamotrigina • Inibe os canais de sódio voltagem-dependentes.

47. Lamotrigina – Indicações • Monoterapia para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos e primeira linha. • Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em situação de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha. • Terapia adjuvante para crises focais em pacientes com mais de 2 anos de idade. • Terapia adjuvante para crises generalizadas em pacientes com Lennox-Gastautcom mais de 2 anos de idade.

48. Lamotrigina – Esquemas de Administração • Monoterapia: • - Dose inicial: 25mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por mais 2 semanas • - Dose máxima: 500mg/dia • - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia • Terapia adjuvante com ácido valproico: • - Dose inicial: 25mg a cada 2 dias por 2 semanas; 25mg/dia por mais 2 semanas • - Dose máxima: 500mg/dia • - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia

49. Lamotragina – Efeitos Adversos • Rash cutâneo, cefaleia, diplopia, náusea, tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.

50. Vigabatrina • É um análogo estrutural do GABA que inibe irreversivelmente a GABA-transaminase, aumentando os níveis sinápticos de GABA no cérebro.