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Triagem Neonatal

Triagem Neonatal. Triagem Neonatal. Objetivos Fundamentos teóricos da Triagem Neonatal Triagem Neonatal Ampliada – Espectrometria de massa em tandem (MS/MS) Futuro da triagem neonatal Papel da Genética Médica no futuro da Triagem Neonatal e da Pediatria

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Triagem Neonatal

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Presentation Transcript

  1. Triagem Neonatal Triagem Neonatal Objetivos Fundamentos teóricos da Triagem Neonatal Triagem Neonatal Ampliada – Espectrometria de massa em tandem (MS/MS) Futuro da triagem neonatal Papel da Genética Médica no futuro da Triagem Neonatal e da Pediatria Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais: Uma experiência positiva de Triagem Neonatal Marcos José Burle de Aguiar NUPAD Faculdade de Medicina UFMG

  2. Triagem Neonatal Conceito Identificar entre os recém-nascidos aparentemente sadios, aqueles que têm (ou irão provavelmente desenvolver) uma doença e que podem se beneficiar da detecção e intervenção precoces. Pellegrino E. 2008

  3. Triagem Neonatal Conceito • Idéia tentadora: submeter todas as doenças à triagem neonatal

  4. Áreas Critérios para a triagem populacional (Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Paper No 34. Geneva WHO; 1968) • A condição deve ser um problema importante de saúde • Deve haver um tratamento aceitável para os pacientes afetados • Deve haver recursos para o diagnóstico e tratamento • Deve haver um período de latência • Deve haver um teste ou exame adequado • O teste deve ser aceito pela população • A história natural da condição, incluindo a passagem do • estado latente à manifestação da doença deve ser adequadamente compreendidoDeve haver uma política aceitável sobre quem vai tratar os pacientesDeve haver uma relação custos/benefícios adequada • A detecção dos pacientes deve ser contínua e não uma ação esporádica 1. Conhecimento da doença 2. Conhecimento do teste 3. Tratamento 4. Custos

  5. Triagem Neonatal Características de um Sistema de Triagem Neonatal Academia Norte-Americana de Pediatria Colégio Americano de Genética Médica 1. Triagem: teste dos recém-nascidos 2. Follow-up (busca ativa): localização rápida, seguimento e referência dos resultados positivos 3. Diagnóstico: Firmar ou excluir o diagnóstico 4. Manuseio: Planejamento rápido e implantação de terapia de longo prazo 5. Avaliação: validação dos testes utilizados, verificação da eficiência da busca ativa e intervenção, verificação do benefício do paciente, da família e da sociedade

  6. Triagem Neonatal Triagem Neonatal Laboratório x

  7. Triagem Neonatal Benefícios Falso negativos Falso positivos Detectar falsa paternidade Detectar doenças com tratamento ineficaz Riscos Detecção pré-sintomática de doenças graves e tratáveis Prevenção de retardo mental/óbito Possibilidade de aconselhamento genético

  8. Triagem Neonatal Histórico Início da década de 60: Robert GuthrieTriagem para fenilcetonúria Hipotireoidismo congênito Progresso lento Hemoglobinopatias (doença falciforme) Galactosemia

  9. Triagem Neonatal Ampliação da triagem neonatal Década de 90: Introdução da Espectrometria de massa em tandem (MS/MS) Permite diagnosticar mais de 50 doenças em dois minutos Expansão significativa da triagem neonatal

  10. Triagem Neonatal • Melhoria dos Programas de triagem em todos os Estados • Identificar as melhores tecnologias • Treinar pessoal para ação rápida • Capacitar mão de obra para atender os RN • Ampliação da triagem universal Recomendações ACMG - 2004

  11. Triagem Neonatal Recomendações ACMG - 2004 • Consultou 289 indivíduos: experts, clínicos e consumidores • 89 condições em consideração • Apresentou um inquérito com 14 critérios • Estabeleceu um ponto de corte para determinar as condições aprovadas

  12. Triagem Neonatal Recomendações ACMG 2004 • Uso de plataformas multiplex (ênfase no seu uso) • Introdução de 29 patologias principais (Core conditions) • Alvos secundários: 25 patologias, 20 das quais fazem parte do diagnóstico diferencial e são identificadas no processo diagnóstico das condições principais (secondary targets)

  13. Triagem Neonatal Recomendações ACMG - Críticas • Testes com boas sensibilidade e especificidade • História natural bem compreendida • Tratamento disponível e eficaz que pode prevenir: • todos os sintomas (4 condições) • a maioria dos sintomas (10 condições) • em algum grau alguns dos sintomas (15 condições) • The President's Council on Bioethics - Washington, D.C. December2008 As 29 condições primárias têm:

  14. Triagem Neonatal Recomendações ACMG - Críticas • Não têm uma história natural compreendida • Não têm tratamento • Ou não têm história natural compreendida, nem tratamento • A necessidade da triagem de 20 delas é um mero acidente do protocolo de teste. Um evento não desejável. • The President's Council on Bioethics - Washington, D.C. December 2008 As 25 condições secundárias:

  15. Triagem Neonatal Recomendações ACMG - Dificuldades • Raridade das doenças: maioria menos de 1:100.000. • Não há resultados de acompanhamentos prolongados. • Prognósticos estabelecidos com base em poucos casos. • Algumas condições nunca se tornarão sintomáticas. • Algumas com tratamento complexo e resultados questionáveis. • Diagnóstico precoce não melhora o prognóstico. • Número de falsos positivos e ansiedade gerada.

  16. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5737a2.htm

  17. Triagem Neonatal Recomendações ACMG Exemplo ilustrativo Experiência de Wiscosin • Em novembro de 2008, 43 estados triavam para deficiência de 2-metilbutiril- coenzima A desidrogenase (2-MBG) • Até 2000, 5 casos descritos no mundo, alguns com atraso grave do desenvolvimento e do crescimento, convulsões, atrofia muscular e/ou paralisia cerebral, outros completamente assintomáticos. Alguns tratados com resultados inconclusivos • Entre 2000 e 2006, 27 pacientes foram diagnosticados com 2-MBG, 26 descendentes de Hmong. Maioria foi tratada com dieta hipoprotéica + carnitina, com adesão muito variável • Em 2007: Todos assintomáticos • Rotulação e estigmatização de pacientes - DIVERSOS PERMANECERIAM ASSINTOMÁTICOS SEM TRATAMENTO

  18. Triagem Neonatal Recomendações ACMG Outro exemplo: Deficiência de dienol-CoA redutase (DE-RED) • Incidência desconhecida • Um único caso relatado • Sintomas causado pela doença? Coincidência? • O relato do ACMG comenta que a sensibilidade e especificidade do marcador primário também são desconhecidos, bem como a disponibilidade, custo e eficácia de qualquer tratamento. • Não é detectada como diagnóstico diferencial de qualquer outra condição • Novembro de 2008 triagem exigida por lei em 16 estados e oferecidas em três outros

  19. Triagem Neonatal Recomendações ACMG -Dificuldades • Doenças muito raras X número de falso positivos • MSUD nos EUA (2007): • 3.364.612 RN triados • 1.249 exames positivos • 18 afetados • 1.231 falsos positivos • Incidência ≈ 1:180.000 • Valor preditivo positivo: 1,4% • Sensibilidade ≈ 100% • Especificidade 99,96 National Newborn Screening Information System www2.uthscsa.edu/nnsis, (2009)

  20. Triagem Neonatal Significado da decisão do ACMG • Do ponto de vista prático não importa se a doença pertence ao grupo principal ou secundário. • Foi recomendada a triagem mandatória de dois grupos de doenças: • O relativamente pequeno grupo de doenças tratáveis e bem compreendidas, que satisfaz aos critérios clássicos de Wilson & Jungner • Um grupo muito maior de doenças não tratáveis e pouco compreendidas que não seguem aqueles critérios, mas que podem ser diagnosticadas por uma plataforma multiplex

  21. Triagem Neonatal Reações à introdução da espectrometria de massa em tandem • Reações diferente nos diversos países: • EUA • Japão • Austrália • Holanda • Alemanha • Inglaterra

  22. Triagem Neonatal Reações à introdução da espectrometria de massa em tandem • Problemas mais abordados • Desafio Terapêutico: quem tratar? • Fenótipos leves • Doenças com pouca ou nenhuma significância clínica • Propostas terapêuticas baseadas em poucos casos • Possibilidade de efeitos tardios ainda não reconhecidos • Número de falsos positivos • Avaliação dos resultados (longo prazo)

  23. Programa Estadual de Triagem Neonatal do Estado de Minas Gerais Vinculado ao Programa Nacional de Triagem Neonatal - 2001

  24. Objetivos do Programa Diagnóstico Neonatal PrecoceRedução da Morbi-Mortalidade por Hipotireoidismo Congênito Fenilcetonúria Doença Falciforme Fibrose Cística

  25. Crianças triadas - 1994 a 31/07/2012 Início Início Fibrose Cística 2.248.261 Início Doença Falciforme 3.721.379 Hipotireoidismo Congênito 4.592.997 Fenilcetonúria 4.592.997 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fonte: UFMG/NUPAD

  26. Programa de Triagem Neonatal Estado de Minas Gerais Atualizado até 31 jul 2012

  27. Doenças implantadas em 2013 Hiperplasia adrenal congênita Deficiência de Biotinidase

  28. Triagem Neonatal Ampliação - Conclusão • A triagem ampliada é uma realidade • Princípios de Wilson e Jungner precisam ser reavaliados • Vários fatores são responsáveis pelos painéis discrepantes • A ampliação da triagem neonatal é desejável mas devem ser pesados benefícios e riscos para cada doença introduzida • Deve levar em conta aspectos de saúde, étnicos, socioeconômicos e de infraestrutura • Em alguns casos devem ser precedidas por estudos pilotos

  29. Marcos José Burle de Aguiar

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