Prévention des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique

1. Prévention des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique Clotilde Schilte Grenoble le 11/02/2011

2. Introduction • Un enjeu de santé publique : • 20% de PAVM en réanimation • Augmentation de la durée de VM de 7jours • Surmortalité de 10-30% • Beaucoup de littérature

3. Plan • Différents types de mesures • Mesures générales • Mesures pharmacologique • Conférence de Consensus 2008 SRLF/SFAR

4. Mesures générales

5. Formation du personnel • Zack. , Crit Care Med 2002 • Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007 • Diminuer les indications et durées de VM • Favoriser la VNI • Carlucci et al., Am J Respir Crit care Med 2003 • Algorythme de sevrage de la sédation • Quenot et al., Crit Care Med 2007 • Strøm T,Lancet. 2010 : pas de sédation vs sédation • Diminution durée VM • Pas de diminution des PAVM

6. Privilégier l’intubation orotrachéale/ nasale • Sondes imprégnés d’antiseptiques • Kollef et al. JAMA 2008 • Position demi assise > 30 ° • Drakulovic et al. Lancet 1999 • Méta-analyse J Crit Care 2009

7. Pression ballonnet de la sonde d’IOT >20mm Hg • Rello et al. AJRCCM 1996, observationnelle sur 83 patients In addition, trend toward a higher risk of pneumonia (RR = 2.57; 95% CI = 0.78 to 8.03) among patients with persistent intracuff pressures < 20 cm H2O • PEP • Manzano, Crit Care Med 2008 : PEP 5-8cmH20 vs ZPEP • Incidence PAVM : 25% vs 9% p=0.017

8. Mode d’humidification des voies aériennes supérieures • Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Controverse • Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 • Système clos d’aspiration : • Lorente et al. Crit Care Med 2005 : étude négative • Tendance à la diminution des PAVM si VM prolongée • Fréquence de changement : • Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997

9. Systèmes d’aspiration sous-glottique • 5 études randommisée positives : • Valles et al. Ann Intern Med 1995 • Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010 • Bouza et al. Chest 2008 • Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer  risque d’ulcération, hémorragie au contact

10. Fréquence de changement • du circuit du respirateur • Kollef et al. Ann Intern Med 1995 ( 7j vs pas de routine) • du filtre humidificateur • Davis et al. Crit Care Med 2000(3 vs 24 heures) • Trachéotomie précoce • Rumbak et al., Crit Care Med 2006

11. Mesures pharmacologiques

12. Antisepsie oropharyngée • Antiseptiques = baisse l’incidence, faible coût • Koeman et al. AJRCCM 2006 • Chan et al. BMJ 2007 • Antibio-prophylaxie Intraveineux • Sirvent et al. Am J Crit Care 1997 • Cefuroxime 1,5g 12h avant puis après IOT • Coma + VM >72h • Baisse significative des PAVM

13. Décontamination digestive sélective (DDS) • Plusieurs études en faveur • De Jonge et al. Lancet 2003polymyxine E-tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours) • De La Cal et al. Ann Surg 2005 • Schultz et al, Crit Care 2011 • Décontamination Orale Sélective (DOS) • De Smet et al. NEJM 2009 : DOS vs DDS • Schultz et al, Crit Care 2011 • Les probiotiques : • Schultz et al, Crit Care 2011

14. Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008

15. Consensus fort : • Décontamination naso et oropharyngée régulière par solution antiseptique • Privilégier l’intubation orotrachéale • Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre 25 et 30 mm Hg • Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° • Diminuer la durée de ventilation (algorithme de sédation , privilégier la VNI…) • En faveur : • DDS : surveillance de l’écologie, définir une population cible • A évaluer : • aspiration sous-glottiques • Non recommandé : • Antibioprophylaxie • Sondes d’intubation imprégnés d’antiseptiques

16. Merci

17. Application des recommandations • Tolentino et al. Am J Crit Care 2007 • Bouadma L, Crit Care Med 2010

18. A multifaceted program to prevent ventilator-associatedpneumonia: Impact on compliance with preventive measures*Lila Bouadma, MD; Bruno Mourvillier, MD; Ve´ ronique Deiler, RN; Bertrand Le Corre, RN;Isabelle Lolom, BS; Bernard Re´ gnier, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Christophe Lucet, MD, PhD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 3

19. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia*Jeanne E. Zack, BSN; Teresa Garrison, MSN; Ellen Trovillion, BSN; Darnetta Clinkscale, RRT;Craig M. Coopersmith, MD; Victoria J. Fraser, MD; Marin H. Kollef, MD Crit Care Med 2002; 30:2407–2412

20. Crit Care Med 2007

21. Am J Crit Care 2007

22. J Crit Care. 2009 Dec;24(4):515-22

23. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9.

24. Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia Jordi Vallés, MD; Antonio Artigas, MD; Jordi Rello, MD; Natalia Bonsoms, MD; Dionisia Fontanals, PharmD;Lluis Blanch, MD; Rafael Fernandez, MD; Francisco Baigorri, MD; Jaume Mestre, MD Ann Intern Med. 1995 Feb 1;122(3):179-86.

25. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial.Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, Debbat K, Hayon J, Monsel A, Fangio P, Appere de Vecchi C, Ramaut C, Outin H, Bastuji-Garin S. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Oct 1;182(7):910-7.

26. 1509 patients IOT > 24 h PAVM : 7,5 % vs 4,8 % Evite 1 / 37 épisodes Coût : $90.00 vs $2.00 JAMA. 2008 Aug 20;300(7):805-13

28. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1276-82

29. Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger: a randomized controlled trial. Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A. . Crit Care. 2006;10(4):R116

31. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1689-94

32. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889.

33. Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review. Schultz MJ, Haas L. Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18

34. Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review. Schultz MJ, Haas L. Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18

35. Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review. Schultz MJ, Haas L. Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18

40. Fagon and Chastre. Am J Respir Crit Care Med 2002

41. Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007

42. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia Davis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT

43. Facteurs de risque 3. Aspiration Hygiène oro-pharyngée Ventilation mécanique : 6 vs 9 j (P < 0,02) Mortalité : 16 vs 23 % (NS) PAVM : 16 vs 53% (P < 0.01) Continuous infusion of topical antiseptics (2 ml/h) Pneumatikos et al. Intensive Care Med 2002

44. THE LANCET • Vol 354 • November 27, 1999

45. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. • Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. Chest. 1999 Nov;116(5):1339-46. • Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study. • Berra L, De Marchi L, Panigada M, Yu ZX, Baccarelli A, Kolobow T.Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2071-8. • Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in the prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in the postoperative period of major heart surgery • Bouza E, PérezMJ, Munoz P, Rincon C, Barrio JM, Hortal J. • [Effect of continuous aspiration of subglottic secretions on the prevention of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients: a prospective, randomized, controlled clinical trial]. • Yang CS, Qiu HB, Zhu YP, Huang YZ, Xu XT, Gao L. • Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Aug;47(8):625-9. Chinese.