Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

1. Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation Grenoble DESC Réanimation médicale 04–08 Février 2008 Marseille

2. Epidémiologie • Première cause d’infection nosocomiale en Réa. • Première cause de mortalité par IN. • 5 à 35 PAVM pour 1000 jours de VM • Incidence : -12,6 % si VM -20,6 % si VM> 48h • Augmentation de la durée de VM, durée de séjour et coûts • Augmentation de la mortalité Vincent, JAMA 1995 Chevret, Intensive Care Med 1993 Heyland, AJRCCM 1999

3. Physiopathologie • Rôle central de la colonisation oropharyngée et gastrique. • Progressivité. • Atteinte multifocale. • Association à une autre pathologie pulmonaire ou non.

4. Contexte Moyens diagnostiques • Multiples facteurs de risque • Réintubation • Pathologie respiratoire chronique • SDRA • Utilisation préalable d’antibiotiques • Anti H2 Corwin, CCM 2004

5. Clinique Moyens diagnostiques • Signes cliniques et biologiques habituels non pertinents. Klompas, JAMA 2007

6. Clinique Moyens diagnostiques • Score CPIS. • Prédictif si >6 Pugin, Am Rev Respir Dis 1991

7. Radiologie Moyens diagnostiques Wunderik, Chest 1992

8. Radiologie Moyens diagnostiques • Scanner: bonne VPN. • Performance écho similaire? Winer, Radiology 1998

9. Bactériologie Moyens diagnostiques • Prélèvements à l’aveugle • CBT quantitative • Cathéter protégé • Prélèvements bronchoscopiques • Brosse télescopique protégée • LBA • Valeurs seuils: • CBT:106 CFU/ml • Cathéter protégé: 103 CFU/ml • BTP: 103 CFU/ml • LBA: 104 CFU/ml Sandiumange, Int Care Med 2003

10. Bactériologie Moyens diagnostiques • Aspiration endotrachéale • Couplée à une culture quantitative • Sensibilité: 55% • Spécificité:85% • Intérêt de prélèvements systématiques? Marquette, AM Rev Respi Dis 1993 Papazian, Chest 2005

11. Bactériologie Moyens diagnostiques • Double catheter protégé • Prélèvements à l’aveugle • Sensibilité: 80% • Spécificité:66% Campbell, Chest 2000

12. Bactériologie Moyens diagnostiques • Brosse télescopique protégée • Pas de technique validée pour examen direct • Reproductibilité médiocre • Risque d’hémoptysie Timsit, Chest 1993

13. Bactériologie Moyens diagnostiques • LBA • Une vingtaine d’études • Présence de plus de 50% de PNN • Présence de bactéries intracellulaires • Echantillonage large et dirigé • Aggravation hypoxie • Compétence et disponibilité Papazian, Chest 1993

14. Bactériologie Souweine, CCM 2001 Moyens diagnostiques • Intérêt de l’examen direct Timsit, Int Care Med 2001 • Impact d’une antibiothérapie récente

15. Biologie Moyens diagnostiques • s TREM-1 dans le LBA • s TREM-1 dans le liquide du circuit expiratoire • PCT peu évaluée • Copeptine? • PCR RT? Gibot, NEJM 2004 Honorenko, Chest 2007 Muller, Eur J Clin Invest 2007

16. Faux négatifs Faux positifs • Toxicité • Erreur diagnostique • Résistance • Retard diagnostic Iregui, Chest 2002 Stratégie clinique Stratégie invasive Fagon, AJRCCM 2002 Problématique Pathologie infectieuse grave Diagnostic difficile

17. Clinique Stratégie diagnostique • Stratégie plutôt Nord Américaine Singh, AJRCCM 2000 • Rapidité • Simplicité

18. Invasive Stratégie diagnostique • Stratégie européenne • Moindre toxicité • Rationalisation ATB • Adaptation thérapeutique • Diagnostic différentiel Meduri, Chest 1994 Fagon, Ann Internal Med 2000

19. Stratégie diagnostique Shorr, Crit Care Med 2006 Chest 2005

20. Conclusion • Préoccupation quotidienne en Réa. • Éléments cliniques et radiologiques peu pertinents. • Intérêt d’une stratégie combinant clinique et microbiologie • Moduler les examens selon la gravité • Pas de Gold standard microbiologique • Technique en fonction du contexte, des ressources et des habitudes de service • Cultures quantitatives • Examen direct • Marqueurs non microbiologiques à évaluer