Pneumopathies nosocomiales

1. Pneumopathies nosocomiales En réanimation En dehors de la réanimation F. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 - service i nfectiologie du Pr Dellamonica -

2. definition • Pneumonie acquise après 48 heures d’hospitalisation • Élimine les infections en cours d’incubation • 5 à 10/1000 hospitalisation • 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique • Deuxième site d’infection nosocomiale mais premier pour la mortalité • Mortalité 71% • mortalité imputable directement (décès qui aurait été évité en l’absence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland et coll. AJRCCM 1999;159:1249-56) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

3. Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PVAM) • Fréquence des inhalations des sécrétions oro-pharyngées • Modification de la flore pharyngée au bénéfice des gram négatifs d’origine entérale • Augmentation de 75% des épisodes de RGO/sujets sain • Voie hématogène à partir d’un site infectieux à distance • Aspirations répétées sondes souillées, humidificateurs souillés (legionella, Aspergillus) • Contamination par le personnel et les médecins (mauvaise hygiène des mains, mauvaise protection respiratoire) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

4. Sources de contamination potentielle des pneumopathies nosocomiales en réanimation F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

5. Les facteurs liés à l’hôte • Infection chronique sévère sous-jacente • Coma • Malnutrition • Tabagisme • Diabète • Alcoolisme • Insuffisance rénale F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

6. Facteurs environnementaux • Le personnel (nombre, formation) • Nombre de procédures invasives • Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques, chirurgie prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale) • L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation gastrique par les entérobactéries à gram négatif (EBGN) • Alimentation par sonde gastrique : ↑ reflux • Maintien en position de décubitus à plat • Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la clearance mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoire • Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés par un biofilm comme sur tout matériel étranger. • Changement trop fréquent des circuits de ventilation F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

7. Le diagnostic clinique • Facile si poumon antérieurement sain • Apparition d’un infiltrat non labile • Fièvre ou hypothermie • Hyperleucocytose • Altération des échanges gazeux • Purulence des sécrétions trachéales • Poumon pathologique (SDRA…) • Modification radiologique souvent difficile à interpréter • Apport du scanner +++ • Ré-ascension thermique • Modification des paramètres biologiques (hyper ou hypo-leucocytose, augmentation de la CRP, altération des échanges gazeux…) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

8. CONFIRMATION BACTERIOLOGIQUE • OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique < 50% • Les méthodes de prélèvement • Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie • Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients) • Analyse du liquide pleural • Le LBA, la brosse • Sérologies et antigènes solubles urinaires F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

9. Critères de validité des prélévements = Faire la différence entre infection et colonisation • Aspiration trachéale • très sensible (89%) mais peu spécifique (62%) • Spécifique uniquement pour M. Tuberculosis et Legionella • Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable (valeur de la culture quantitative) • Intérêt de l’examen direct : coloration de gram (1) • Bonne valeur prédictive négative • Culture quantitative > 106 cfu/ml • Brosse protégée • > 103 cfu/ml • Qualité difficilement mesurable, • Reproductibilité faible (25%) 1) Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia F. Blot and coll. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

10. LBA >104 ou 105 CFU/ml Sensibilité 73 +/- 18% Spécificité 82 +/- 19% présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des cellules = pneumonie Fiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules épithéliales signe l’absence de contamination • Les autres prélèvements : • Sérologie • Virus, aspergillus, candida • Légionelle • Antigènes solubles urinaires • Pneumocoque • Légionelle sérotype 1 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

11. F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

12. Les recommandations(guidelines of the ATS – AJRCCM 2005;171) • Le choix de la technique de prélèvement dépend de l’expertise locale, de l’expérience et de la faisabilité de la méthode. • L’analyse bactériologique doit toujours être quantitative • Les analyses semi-quantitatives des aspirations trachéales ne doivent pas être utilisées pour définir la présence d’une pneumonie et pour établir une antibiothérapie. F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

13. PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de ventilation • bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) • bacille à gram négatif (24%) • Staphylococcus aureus Méthi S(10%) • patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure S. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la Pénicilline bactéries à gram négatif S. aureusMéthicilline R • Patients avec facteurs de risque • Chirurgie digestive → germes anaérobies • Diabète, coma, insuffisance rénale → S. aureus M. • Affection respiratoire chronique → Pseudomonas aeruginosa • Corticoïdes au long cours → Legionella, Aspergillus, candida F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

14. PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation • Sans facteur de risque • bacille à gram négatif non pseudomonas (24%) • Staphylococcus aureus Méthi S(10%) • Avec facteurs de risques et pneumonie sévère • P. aeruginosa • Enterobacter sp. • Acinetobacter sp. • Klelsiella sp. • E. coli • Proteus sp. • Serratia sp. • SAMR • Polycrobien possible Ne pas oublier Legionella pneumophila • la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement significative pour les germes commensaux de l’oropharynx (S. viridans, S. coag -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp) = interprétation difficile F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

15. Les infections à Bactéries multi-résistantes (BMR) • Fréquence en réanimation ++ • Les bactéries en causes • Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) • Pseudomonas aeruginosa • Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) • Acinetobacter sp. • L’épidémiologie varie d’un service à l’autre F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

16. Facteurs de risque de la colonisation/infection par BMR • Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents • Hospitalisation en cours > 5 jours • Ratio charge en soin/personnel inadéquat • La présence dans la même chambre de patients porteurs de BMR • Nombre et durée des procédures invasives • Une antibiothérapie qualitativement ou quantitativement inadaptée ↑ risque de BMR F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

17. L’antibiothérapie probabiliste des pneumopathies nosocomiales (1)(2) • Après prélèvements bactériologiques FIABLES • L’Antibiothérapie précoce et adéquate diminue le risque de mortalité des pneumonies acquises sous ventilation • Les schémas antibiotiques doivent intégrer • l’écologie bactérienne locale, • le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service, • la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR ou non, • la durée de l’hospitalisation antérieure, • la durée de la ventilation, • les antibiothérapies antérieures • Elle sera corrigé après les résultats microbiologiques • Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004 • Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

18. Bases de l’antibiothérapie • Pénétration au site de l’infection • Bonne pour les bêta-lactamines • très bonne pour les fluoroquinolones • Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés seuls d’autant qu’ils sont inactifs à pH acide • Bactéricidie • Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones • Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine • Effet post-antibiotique • Aminosides et fluoroquinolones • Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. aeruginosa F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

19. Antibiothérapie probabiliste à dose efficace • pneumopathie précoce (< 7 j) sans hospitalisation préalable et sans antibiothérapie préalable : • Bêta-lactamine en monothérapie : C3G (Cefotaxime ou Ceftriaxone) ou Bêta-lactamine + inhibiteur des bêta-lactamases • Ou Fluoroquinolone à activité antipneumococcique : Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine • Ou ertapenem • Pneumopathie tardive (> 7j) ou pneumopathie précoce avec antibiothérapie ou hospitalisation antérieure dans un service à risque • Bêta-lactamine à activité anti-pseudomonas aeruginosa (cefipime ou ceftazidime) ou Carbapenem • + aminoside (5j) ou Levofloxacine ou ciprofloxacine selon les risques d’effets secondaires • +/- la vancomycine ou Linezolid s’il existe des risques de SARM • Prise en compte de Legionella si facteur de risque et/ou Ag urinaire + • Adaptation secondaire après identification du germe responsable • Si stérile, arrêt AB F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

20. L’évolution • Clinique • Guérison • Diminution de la purulence • Apyrexie • Nettoyage radiologique • Amélioration des échanges gazeux • Aggravation, extension • Non modification (attention diagnostic différentiel : EP, insuffisance cardiaque…) • Microbiologique • Prélèvements bactériologiques répétés après 72 h • Éradication (brossage < 103 CFU/ml ou stérile) • Surinfection (autre germes) • Récurrence • persistance • Valeurs pronostic de la cinétique de la procalcitonine (j1, 3 et 7) Procalcitonin Kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt et coll. AJRCCM (2005);171(1) :2-3 • Durée de l’antibiothérapie : 7 à 8 jours • Bénéfice prouvé sur la pression de sélection sur l’écologie hospitalière et la gestion des effets secondaires Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use ion intensive care units - Dugan et coll. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-29 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

21. Pneumopathies nosocomiales en dehors de la réanimation La gériatrie L’immunodépression F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

22. La gériatrie • Le viellissement induit une altération de l’immunité cellulaire • Diminution de production de superoxyde et de lysosyme par les PNN • Diminution de l’immunité de barrière • Modification des réflexes de toux • Augmentation des fausses routes • Stagnation des sécrétions respiratoires par l’alitement et la diminution de l’activité physique • Diminution de la force musculaire • Rôle de l’âge comme facteur de gravité des pneumopathies (score de Fine) • Rôle des co-morbidité • BPCO • Diabète • Rôle des thérapeutiques sédatives chez les patients confus et agités =►augmentation des fausses routes • rôle des inhibiteurs de la pompe à proton = augmentation de la pullulation microbienne gastrique à BGN F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

23. Facteurs de risques • L’hospitalisation • Maintien de l’alitement • Autres infections concomitantes (souvent urinaires) • Dénutrition • Sonde gastrique et alimentation en position couchée • Le confinement en institution • Accumulation de patients et de pathologie • Mauvaise gestion du risque infectieux F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

24. Pneumonie peu sévère, ou précoce F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

25. Pneumonie sévère ou tardive • Céphalosporine à activité anti-pseudomonas • Cefepime (1 à 2g/8-12h) • Ceftazidime (2g/8h) • Ou carbapenems • Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h • Meropenem 1g/8h • Ou β-lactamine + inhibiteurs • Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h + aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonas + vancomycine ou Linezolid 600mg/12h F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

26. L’immunodépression • En plus de tous les germes précédemment décrit : • Les champignons : • Candida sp • Aspergillus fumigatus • Les virus • Grippe, VRS (pédiatrie) • Importance de Legionella pneumophila F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

27. Prevention F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

28. Prévention des pneumopathies nosocomiales • Les mesures d’hygiènes • Les vaccination • anti-grippale, • anti-hémophilus • anti-pneumocoque (23 sérotypes dont 85% des S.P. de sensibilité diminuée) • Dans le lit préférer la position demi-assise (30 à 45°) • Eviter l’intubation et la réintubation • Préférer la ventilation non-invasive • Préférer intubation orale plutôt que nasale • Patient ventilé : l’aspiration continue des sécrétions sus-glottiques prévient les PAV précoces (kollef, Chest 1999 ;116:1339-1346) • Apport nutritionnel suffisant • préférer la jéjunostomie • stimule la muqueuse intestinale, • prévient les translocations bactériennes, • améliore les défenses, • limite les sinusites (par rapport à la sonde naso-gastrique) • Anti-acides : • Supériorité du Sucralfate/antiH-2 mais si gastrite de stress anti-H2 utilisables (niveau I) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

29. La décontamination oropharyngée • Pour les Entérobactéries BLSE • Décontamination de l’oropharynx par chlorhexidine (ebm de niveau I = pas recommandée) • décontamination des porteurs par association de topiques à base d’aminosides, de polymyxine B, d’érythomycine base (ebm niveau I) • Pour les SARM • décontamination nasale par muciporine en topique • cutanée par antiseptiques. • En situation épidémique, contrôle et décontamination du personnel soignant. • Effet limité dans le temps • Indications non retenue en routine car risque élevé de développement de résistances (evidence base medicine niveau II) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

30. Mesures d’isolement et hygiène(16ème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 11/1996) • Tout malade de réanimation = isolement technique standard • Lavage des mains (chlorhexidine, polyvidone iodée) • Port de gant non stérile à usage unique pour tout contact avec le malade ou environnement proche (lit, dispositif en contact) • Port de sur-blouse à usage unique pour les soins • Port de masque et de lunettes si contaminateur par voie aérienne • Soins dans un ordre allant du risque le plus faible au risque élevé (éviter l’autocontamination) • Chambre individuelle pour patient disséminateur de BMR avec signalisation systématique • Recommandations écrites, avalisés et acceptées par tous les acteurs de soins • Les familles doivent respecter les règles d’hygiène générale et se laver les mains en sortant des chambres F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

31. bibliographie 1-Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37 2 - Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004 3 - Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995) 4- The attribuable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patients , Heyland and al. : AJRCCM 1999;159:1249-56 5 - Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use in intensive care units – Dugan andt co. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-32 6 -Ventilator-associated pneumonia –His international conference, Edinburgh 2002 – J.L. Vincent -Journal of hospital infection (2004) 57, 272-280 7 - Hospital acquired pneumonia in adult : a consensus statement of ATS – AJRCCM (1995);153 : 1712-24 8 - Guidelines for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- recommmendation of CDC 9- nosocomial pneumonia guidelines : Mendell and Co. CHEST 1998; 113-188S-193S 10 - Prévention des infections a bacteries multirésistantes en réanimation : SRLF 1996 11 - Impact of methicillin resistance on outcome of staphylococcus aureus ventilator-associated Pneumonia – Combes AJRCCM (2004) 170 : 786-792 12 – The pulmonary physician in critical care : nosocomial pneumonia- Ewig and co. Thorax 2002 ; 57 : 366-371 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

32. Bibliographie (suite) 13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt and co. AJRCCM (2004) 171 : 48-53 14 - Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa infetions – Gamarellou International journal of antimicrobial agents (2000) 16 : 103-106 15- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated an Healthcare-associated pneumonia – AJRRCCM(2005);171:338-416 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005