Neumonías adquiridas en la comunidad

1. Neumonías adquiridas en la comunidad Marta Espina/Sergio Blanco R2 MFyC

2. Definición • La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere: • Un cuadro clínico compatible (dos de los siguientes síntomas: Fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de la tos crónica con aumento o cambio del color del esputo, dolor pleurítico, disnea • Lesión radiológica aguda no explicable por otra causa • Son criterios excluyentes de NAC: • Pacientes inmunocomprometidos • Neumonías por aspiración • Pacientes internados en residencias o asilos • Neumonía nosocomial (la que aparece después del cuarto día de ingreso en un hospital o hasta diez días después del alta) • Pacientes con fibrosis quística o TBC

3. Epidemiología • Incidencia: 5-11% • Varones, edades extremas de la vida, invierno • Factores de riesgo: • Alcohol y tabaco • Malnutrición • Uremia • EPOC • Necesidad de ingreso en UVI: • Variable (diferencia de acceso a AP) • Aumenta con la edad • UVI: 1,2 a 10% • Mortalidad • 1 al 5% en ambulatorios • 5,7 y 14% hospitalizados • 34-al 50% UVI • La mortalidad a largo plazo es elevada (8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años)

4. Etiología • EPOC ( similar a la población general) • H. Influenzae • Moxarella • Neumococo • Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas están en aumento • Institucionalizados • Neumonía por aspiración, H. Influenzae, BGN, S. Aureus • Estudio prospectivo en el Reino Unido no se observaron diferencias etiológicas • Ancianos (no estudios concluyentes) • Haemophilus influenzae • Neumonía por broncoaspiración

5. Manifestaciones clínicas Neumonía típica Neumonía atípica • Febril de inicio brusco • Tos productiva • Dolor torácico pleurítico • Consolidación al examen físico • Radiología con condensaciones alveolares • Etiología: Neumococo, H. Influenzae, Bacilos Gram - • Subfebril insidiosa • Tos seca • Polimialgias, cefalea • Sin hallazgos a la exploración física • Radiología con patrón intersticial • Etiología: M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, virus

6. Diagnóstico • Clínica • Historia y exploración física • Pruebas complementarias • Hemograma y bioquímica • Radiología: La resolución radiológica puede tardar 4 semanas (menores de 50 años y sin enfermedad previa) y 12 semanas (mayores de 50 años o con enfermedad previa) • Cultivo de esputo y Gram (Baja sensibilidad y especificidad. Sólo si se requiere identificación del microorganismo por fallo del tto inicial) • Hemocultivos (sólo si se requiere ingreso hospitalario) • Antigenuria (Legionella/Neumococo, sólo si hay riesgo) • La British Thoracic Society no recomienda realizar de forma rutinaria pruebas complementarias en pacientes adultos sanos sin factores de riesgo ante NAC, a excepción de cuando haya dudas diagnósticas o pacientes con evolución desfavorable

7. Diagnóstico diferencial • TEP • Insuficiencia cardíaca • Carcinoma broncogénico • Linfoma pulmonar • Fibrosis pulmonar • Neumonitis tóxica o drogas • Bronquiolitis obliterante • Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, beriliosis) • Neumonitis por hipersensibilidad • Vasculitis sistémicas • Aspergiliosis broncopulmonar alérgica

8. Manejo de las neumonías • Escalas pronósticas: • PSI (Pneumonia Severity Index) • CURB/CURB65/CRB65 • ATS/IDSA (para ingreso en UVI) • SMART-COP (para ingreso en UVI) • SCAP (para predecir mortalidad)

9. Escala CURB65

10. Escala CRB65

11. Tratamiento • Hasta un 70% de las neumonías se tratan a nivel ambulatorio, correspondiendo éstas a los grupos pronósticos de FINE I y II y algunos del grupo III • Muy importante el inicio precoz del tratamiento de forma empírica para disminuir la gravedad de los síntomas y complicaciones potencialmente mortales • Elección del tto: • Sospecha etiológica • Factores de riesgo • Situación clínica • Resistencias a antibióticos

13. Pautas para NAC sin factores de riesgo • BTS 2009; Anderson 2008; Durrington 2008; ICSI 2006; Mandell 2007 • Amoxicilinavo 1g/8h 8-10 días. Algunas guías basadas en opinión de expertos recomiendan añadir Azitromicina (vo 500 mg/24h 3-5 días) o Claritromicina (vo 500mg/12h 12 días) bien desde el inicio (Menéndez 2010) o bien a las 48-72 horas si persiste la fiebre • Cefuroximavo 500/12h • En alérgicos a B-Lactámicos: Levofloxacinovo 500-750mg/24h o Moxifloxacino 400mg/24h 7 días • Si existe sospecha de neumonía atípica: Macrólidos

14. Pautas para NAC con factores de riesgo o gérmenes no habituales • Amoxiclavulánicovo 1000/125mg 2/12h • Levofloxacinovo 500-750mg/24h o Moxifloxacinovo 400mg/24h 7 días • En pacientes con sospecha de broncoaspiración: Amoxiclavulánicovo 1000/125mg 2/12h

15. En un metaanálisis (Mills 2005) se encontró que no hay diferencias significativas en relación a la curación de pacientes con NAC no grave con la utilización de B-Lactámicos en comparación con los AB con cobertura frente a gérmenes atípicos • En una revisión Cochrane (Bjerre 2009) se concluye que no hay estudios suficientes de calidad para poder realizar recomendaciones en la elección del AB adecuado en pacientes ambulatorios con NAC

16. Otras medidas • Reposo • Antitérmicos o analgésicos • Hidratación • No utilizar antitusígenos de forma rutinaria • Todo paciente con neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas (ICSI 2006) periodo en el que el tto AB no debe ser modificado a menos que haya empeoramiento o datos microbiológicos de sensibilidad a AB que así lo indiquen

17. Respuesta al tto • Respuesta clínica temprana • Respuesta clínica tardía (después del 3º día) • Deterioro clínico que exige reevaluación: • Diagnóstico erróneo (neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar) • Tto incorrecto (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura) • Necesidad de ingreso hospitalario