DIABETES MELLITUS Prof . Liza Negreiros

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROFACULDADE DE MEDICINADISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIACampus Macaé DIABETES MELLITUS Prof. Liza Negreiros

2. DEFINIÇÃO • O DM representa um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia crônica, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica a ação da insulina ou ambas. A hiperglicemia crônica frequentemente está associada a dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos.

3. Critériosdiagnósticos • Glicemiade jejum(mínimo 8h)≥ 126 mg/dl emduasocasiõesou • HbA1c ≥ 6,5% • Sintomasclássicos(poliúria, polidipsia, perda de peso)+ Glicemia casual ≥ 200 mg/dl ou • Teste de toleância à glicose (2 h apósadministração de 75g de glicoseanidra) ≥ 200 mg/dl Glicemia de jejum entre 100 e 125: GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA. TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dl –Intolerantea glicose

4. Indicações para o TOTG • Diagnóstico do DM (quando a glicemia em jejum propiciar resultados dúbios); • Diagnóstico de diabetes gestacional; • Pacientes com glicemia de jejum alterada (gj≥ 100 e < 126mg/dl).

5. Hemoglobina glicada

6. Hemoglobina glicada

7. Valores falsamente anormais para hemoglobina glicada • Falsa elevação: • IRC • Hipertrigliceridemia • Álcool • Esplenectomia • Deficiência de ferro • Toxicidade por chumbo ou opiáceos • Falsa diminuição: -Qualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose...) • Perda de sangue • Transfusão de sangue recente • Gravidez ou parto recente • Altas doses de vit C ou E • Dapsona

8. Outros métodos • Frutosamina: é uma proteína glicosilada, constituída principalmente por albumina, que reflete os níveis glicêmicos nas últimas 2 semanas. • Glicosúria: baixa sensibilidade; costuma surgir apenas quando a glicemia está >180mg/dl. Outras condições podem cursar com glicosúria: gravidez, tubulopatias renais, IRC. • Pesquisa de corpos cetônicos na urina: aparecem na primeira urina da manhã em até 30% dos indivíduos normais. Falsos positivos: uso de medicamentos que contenham o grupo sulfidril (ex: captopril). Falsos negativos: urina exposta ao ar por longo período ou muito ácida. • Peptídio C: valores normais > 0,9ng/dl basal e >1,8ng/dl após glucagon.

9. CLASSIFICAÇÃO • DM tipo 1 (auto-imune e idiopático) • DM tipo 2 • LADA • Defeitos genéticos na função das células beta (MODY) • Outros: Diabetes gestacional, induzido por medicamentos, secundário a endocrinopatias, secundário a doenças do pâncreas exócrino, neonatal...

10. Diabetes do Tipo 1 • 99 % - Auto-Imune (1 A) • 1 % - Idiopática (1 B) A Incidência Vem Aumentando em Todo o Mundo Poliúria Polifagia Polidipsia Emagrecimento Início Abrupto: Cetoacidose Diabética

11. Diabetes Tipo 1 • Doença auto-imune órgão-específica, progressiva, que começa anos antes • do início do quadro clínico (auto-imunidade), acomete as células  • das ilhotas de Langerhans e que ao início do quadro clínico já existe • a destruição de 90 a 95 % destas células pelo processo auto-imune. Início Clínica Genética & Ambiente Peptídeo C Indetectável Massa Céls  Auto-Imunidade e Perda Metabólica Pré-Diabetes Diabetes Franco Tempo

12. “A Morte da Célula Beta”Diabetes Mellitus Imunológico, um final já esperado? Componentes celulares e humorais (anticorpos) são detectados meses ou mesmo anos antes do aparecimento da doença clínica Anticorpos e Células T, NK, B MORTE! Célula Beta Célula Beta Quem desencadeou o “levante” contra as Células Beta?

13. INSULITE Infiltração das ilhotas por células mononucleares que antecede a doença clínica e persiste por semanas ou meses antes que uma destruição significativa das células beta ocorra Mononucleares No curso da insulite os macrófagos e células T ativadas secretam mediadores solúveis (citocinas, óxido nítrico, radicais livres do oxigênio), que provavelmente contribuem para a disfunção e morte da célula beta

14. Diabetes mellitus tipo 1 • 5-10% dos casos de DM; • Caracteriza-se pela deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente na maioria dos casos de uma destruição auto-imune das células beta. Mais raramente ocorre uma destruição idiopática. • DM tipo 1A: destruição auto-imune. É comum a associação com outras doenças auto-imunes. Mais comum em crianças e adolescentes. • DM tipo 1B (idiopático): ausência de anticorpos, e não há uma causa aparente para a destruição das células. É mais comum na raça negra e em asiáticos. • IMC normal/ tendência a cetose (cetoacidose diabética é a manifestação inicial em 30% dos casos em adultos e em até 65% nas crianças).

15. Diabetes mellitus tipo 1A • Agressão das células beta por um fator ambiental em indivíduos geneticamente susceptíveis. • Suscetibilidade genética na maioria das vezes é conferida pelo sistema HLA ( antígeno leucocitário humano): cerca de 95% dos pacientes brancos com DM1 tem antígenos DR3 e DR4, enquanto 55 a 60% tem ambos. • A agressão ocorreria de forma indireta: anticorpos produzidos contra os antígenos virais acabariam lesionando as células beta devido a um mimetismo molecular entre antígenos virais e antígenos dessas células. • A hiperglicemia se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas.

16. DM1: auto anticorpos • Ac anti-ilhotas (ICA) • Ac anti-insulina (IAA): em crianças < 10 anos, a aparição dos IAA pode preceder os outros anticorpos. • Ac anti-descarboxilasedo ácido glutâmico (anti-GAD65): presente em 80% dos casos de DM 1 de instalação recente e ainda é detectado em 50% dos pacientes após 10 anos de diagnóstico. Em adultos com DM1 o anti-GADé o mais freqüentemente positivo. • Ac tirosinofosfatasesIA-2 e IA-2b.

17. Diabetes auto-imune latente em adultos (LADA): • Representa cerca de 10% dos casos de DM1. • Em geral, se manifesta entre 25 e 65 anos de idade. • É uma forma de DM1 em que a velocidade de destruição das células beta pancreáticas é mais lenta que a habitual. • Características: • longo período prodrômicoassintomático; • ausência de sintomas agudos ou cetonúria ao diagnóstico; • preservação da função residual das células beta; • evolução para dependência de insulina decorridos até 5 anos do diagnóstico.

18. LADA • Apresentam genes de suscetibilidade para DM1 e outras auto-imunidades, particularmente anti-tireóide. • Presença de auto-anticorpos. O anti-GADé o mais prevalente. • Habitualmente são diagnosticados como diabéticos tipo 2, dos quais se diferenciam pela presença de um ou mais auto-anticorpos contra as células beta e pelos níveis de peptídeo C (baixos no LADA e normais ou elevados no DM2). • Quadro clínico sugestivo: pacientes jovens, sem história familiar de DM2 e com menor freqüência dos componentes da síndrome metabólica .

19. Maturityonset diabetes oftheyoung(MODY) • Prevalência não definida. • Diabetes familiar (três gerações da mesma linhagem afetadas), de transmissão autossômica dominante, caracterizado por defeitos da função das células beta pancreáticas. • Geralmente a idade do diagnóstico é precoce (antes dos 25 anos). • Diagnóstico clínico : evidência de diabetes com transmissão autossômica dominante (três gerações afetadas) com pelo menos um indivíduo cuja hiperglicemia tenha sido identificada em idade precoce (classicamente antes dos 25 anos).

20. MODY 6 subtipos de MODY secundários a mutações em seis diferentes genes: -MODY 1: fator hepatocítico nuclear 4α . Padrão clínico semelhante ao Mody 3. -MODY 2: genes que codificam a enzima glicocinase. -MODY 3: fatorhepatocítico nuclear 1α. -MODY 4: fator promotor da insulina 1. -MODY 5: fator hepatocítico nuclear 1ß. -MODY 6: gene Neuro D1/ß2.

21. MODY • Tipos 2 e 3 são os mais comuns. • A maioria dos pacientes são magros (ao contrário das crianças e adolescentes com DM2 nos quais predomina a obesidade). • Deve-se também suspeitar de MODY naquele diabético jovem com hiperglicemia de evolução atípica (não insulino-dependente após anos de diagnóstico) ou que seja negativo para auto-anticorpos contra as células pancreáticas. • A confirmação diagnóstica de mutações MODY é feita por sequenciamento direto de todo o gene em questão.