1 / 53

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE. Prof.dr Aleksandar Lj. Đukić MEDICINSKI FAKULTET KRAGUJEVAC. Primer 1. Pacijentkinja N.M. , 21 god.

omer
Download Presentation

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE Prof.dr Aleksandar Lj. Đukić MEDICINSKI FAKULTET KRAGUJEVAC

  2. Primer 1 • Pacijentkinja N.M., 21 god. • Zbog slabosti i malaksalosti javila se lekaru opšte prakse, urađene rutinske laboratorijske analize, registrovana anemija (Hgb=84 g/L) i visok CPK (1778 IU/L) • Upućena reumatologu • Završna dijagnoza: Hypothyreosis primaria

  3. Primer 2 • Pacijentkinja R.S., 64 god. • Zbog gušenja, malaksalosti i otoka podkolenica javila se lekaru opšte prakse, urađen EKG i uzete hitne laboratorijske analize u smislu biohumoralnog sindroma nekroze miocita

  4. Primer 2 • Pacijentkinja R.S., 64 god. • Zbog gušenja, malaksalosti i otoka podkolenica javila se lekaru opšte prakse, urađen EKG i uzete hitne laboratorijske analize u smislu biohumoralnog sindroma nekroze miocita • EKG: depresija ST, negativan T • laboratorijske analize (CPK=2224 IU/L) • Upućena kardiologu • Završna dijagnoza: Hypothyreosis primaria

  5. Primer 3 • Pacijentkinja A.L., 22 god. • Boluje od DM tip 1 oko 7 god, zbog gušenja i otoka celog tela javila se nefrologu • Registrovana normoazotemija, lako depresiran klirens kreatinina, umerena proteinurija, hiperlipidemija • Završna dijagnoza: Hypothyreosis primaria

  6. HIPOTIROIDIZAM DANAS BOLEST SA MNOGO LICA?

  7. DEFINICIJA Smanjena funkcije štitaste žlezde ili hipotireoidizam je stanje nastalo kao posledica nedostatka efekata tiroidnih hormona, bilo zbog njihove smanjene produkcije, poremećene raspodele i/ili rezistencije perifernih tkiva na njih.

  8. DEFINICIJA • Terminologija • Miksedem (ranije sinonim za hipotireozu) danas se odnosi na promene kože i potkožnog tkiva koje se viđaju kod pacijenata sa teškim oblikom hipotireoze

  9. PATOGENEZA MIKSEDEMA • povećana permeabilnost kapilara • usporena cirkulacija limfe • porast mukopolisaharida u intersticijalnoj tećnosti (hijaluronska kiselina i hondroitin sulfat B) “zarobljavanje” natrijuma, proteina i vode MIKSEDEM

  10. EPIDEMIOLOGIJA • ADULTNA POPULACIJA • Klinički manifestni oblik1,2 • Oko 0.3-1.2% žene • Oko 0,1-0,3% muškarci • Subklinički oblik • Oko 2.0-9,5%3 • NEONATUSI • 1 na 3500 novorođenih4 1Vanderpump MPJ et al., Clin Endocrinol (Oxf) 1995 2Danese MD, et al., JAMA 1996 3Canaris GJ et al., Arch Intern Med, 2000 4LaFranchi S, Thyroid, 1999

  11. ETIOLOŠKA PODELA • KONGENITALNI • Aplazija, hipoplazija i ektopija štitaste žlezde • Defekti u biosintezi i/ili dejstvu hormona • STEČENI • Autoimunski tireoiditis • Težak deficit joda u ishrani • Ablacija tireoideje (hirurške intervencije, radijacija itd.) • MEDINKAMENTOZNI • Jod, PTU, MMI, K-perhlorat, Tiocijanat, Litijum McPhee S & Bauer DC, Pathology od disease, 1997

  12. ETIOPATOGENEZAautoimunski tireoiditis • Uticaj nasleđa na defektan imunski odgovor (HLA DR3 i DR5) • Razvoj autoimunskog procesa (gubitak T supresorskog signala) • Mora se razoriti oko 90% tireocita da bi se razvio hipotireoidizam • Autoimunski mehanizmi • AntiTSH-R Ab • Blokirajuća: atrofija i hipoprodukcija tiroidnih hormona • Stimulišuća: hiperplazija i hiperprodukcija tireoidnih hormona • AntiMc Ab (AntiTPO Ab) – destrukcija tirocita • AntiTG Ab – destrukcija tireocita • citotoksični T-Lym – apoptoza tireocita

  13. ETIOPATOGENEZAautoimunski tireoiditis M.Graves Thyreoiditis chr. Hashimoto Orbitopatija

  14. NIVO POREMEĆAJA • PRIMARNI • Bolesti štitaste žlezde • SEKUNDARNI • Bolesti hipofize • TERCIJALNI • Bolesti hipotalamusa “centralni”

  15. KLINIČKA PREZENTACIJA • ASIMPTOMATSKI (i do 80% pacijenata) • “SIVA ZONA” • Nepotpuna klinička slika • Nespecifična simptomatologija • Paradokslana simptomatologija (nesanaica, pojačana razdražljivost, hiperaktivnost) • RAZVIJENA KLINIČKA SLIKA

  16. KLINIČKA PREZENTACIJA OPŠTI SIMPTOMI I ZNACI • Simptomi • Zimogrožljivost • Umor • Dobijanje u TM uz smanjenje apetita • Znaci • hipotermija

  17. KLINIČKA PREZENTACIJA NERVI SISTEM • Simptomi • letargija • poremećaji pamćenja • poremećaji pažnje • promena karaktera • Znaci • Somnolencija • Cerebelarna ataksija • Oštećenje čula sluha i ukusa • Psihopataološki poremećaji (paranoidna ili depresivna reakcija)

  18. KLINIČKA PREZENTACIJA NEUROMIŠIĆNI SISTEM • Simptomi • Slabost • Mišićni grčevi • Bolovi u zglobovima • Znaci • Usporena relaksacija dubokih tetivnih refleksa • Sindrom karpalnog tunela

  19. KLINIČKA PREZENTACIJA GASTROINTESTINALNI SISTEM • Simptomi • Mučnina • Zatvor • Meteorizam • Znaci • Uvećanje jezika • Ascites • Usporena peristaltika (miksedemski megakolon i ileus)

  20. KLINIČKA PREZENTACIJA KARDIORESPIRATORNI SISTEM • Simptomi • Intolerancija napora • Gušenje • Znaci • Promuklost • Bradikardija • Umerena hipertenzija • Perikardna efuzija • Pleuralna efuzija

  21. KLINIČKA PREZENTACIJA EKG • Snižena voltaža • Sinusna bradikardija • Promene ST segmenta, aplatiran ili negativan T talas Ehokardiografija • Perikardna efuzija • Idiopatska hipertrofična subaortna stenoza (asimetrična hipertrofija septuma + opstrukcija izlaznog trakta LK) • Produženo ejekciono vreme LK

  22. KLINIČKA PREZENTACIJA HEMATOLOŠKE PROMENE • E-loza: Anemija • Umerena normocitna, normohromna anemija (deficit eritropoetina) • Mikrocitna, hipohromna anemija (menoragija, malapsorpcija Fe) • Perniciozna anemija (deficit Vit B12 i/ili folata) • G-loza: bez promena • Trombocitna loza: • Smanjena adhezivnost Tr (uz smanjenje Faktora VIII i IX i fragilnost krvnih sudova vodi u hemoragijski sindrom)

  23. KLINIČKA PREZENTACIJA BIOHEMIJSKE PROMENE • Metabolizma glikoze • Smanjena degradacija insulina (povećana osetljivost na egzogeni insulin) • Metabolizma lipida • Porast fosfolipida, ukupni Holesterol, LDL, TAG i snižen HDL • Enzimski profil • Porast enzima skeletnih mišića: CPK

  24. KLINIČKA PREZENTACIJA KOŽA • Simptomi • Suva, hladna, perutava koža • Nadutost lica, Gubitak kose, Krti nokti • Znaci • Elastični edemi lica, ruku i podkolenica • Periorbitalni edemi • Hladna koža • Bledo-žuta koža (anemija+hiperkarotinemija) • Suve aksile, Promene kose

  25. KLINIČKA PREZENTACIJA MIKSEDEMSKA KOMA • Završni stadijum teškog, dugotrajnog hipotireoidizma • Precipitirajući faktori • Izlaganje hladnoći • Infekcije • Povrede • Anestetici i lekovi sa depresornim dejstvom na CNS • Simptomi i znaci • Hipotermija (do 23oC) • Miksedem, bradikardija, hipotenzija, arefleksija • Alveolarna hipoventilacija, retencija CO2,, diluciona hiponatriemija • Psihički poremećaji: od agitiranosti (“miksedemsko ludilo”) do kome

  26. HIPOTIREOZA I DRUGE BOLESTI • Hipotireoza kao aterogeni faktor • Porast aterogenog rizika u osoba sa subkliničkom hipotireozom (Wickham Study) • Dupliranje aterogenog rizika (Rotterdam Study) • Hipotireoza i autoimunske bolesti • Atrofični gastritis • Perniciozna anemija (12% ima hipotireozu) • Glutenska enteropatija • Pluriglandularna autoimunska endokrinopatija

  27. DIJAGNOZA - prvi korak • Određivanje TSH je prvi korak u proceni tireoidne funkcije. AACE Clinical Practice Guidelines for Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism Еndocrine practice, 2002. 8, 6, 457 • U slučaju povišenog TSH treba odrediti fT4 iAntiTPO Ab. Carole A. Spencer,Thyroid Testing for the New Millenium Thyroid 2003. 13, 1

  28. DIJAGNOZA - prvi korak TSH i fT4 (“free” T4)

  29. DIJAGNOZA - drugi korak • Markeri autoimunskog procesa (AntiTPO Ab) • Ultrazvučni pregled štitaste žlezde • Dopunska dijagnostika: • Analize krvi (KKS, glikemija, lipidogram, biohumoralni sindrom nekroze miocita, azotne materije u krvi) • Testiranje kardiovaskularne funkcije (EKG, Rtg cor et pulmo, Ultrazvučni pregled srca itd.) • Ostalo

  30. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA • Hronična bubrežna insuficijencija • Psihijatrijski poremećaji u starijih osoba • Perniciozna anemija u starijih osoba • Kongestivna srčana insuficijencija

  31. Subklinički hiipotireoidizam se karakteriše povišenim TSH uz fT4 u referentnim vrednostima. • Ima visoku incidenciju, tako da u starosnoj grupi od preko 60 god ga ima 5-10% muškaraca i 5-17% žena. • Progresija u klinički manifestni hipotireoidizam je oko 5% godišnje. • Canaris G et al Arch Int Med 2000.160:526

  32. Smanjenje sekrecije TSH: Dopamin Kortikosteroidi Oktreotid Smanjenje sekrecije tireoidnih hormona: Litijum Amiodaron Aminoglutetimid Lekovi i tireoidna funkcija

  33. LEČENJE HIPOTIREOIDIZMA • Lek izbora • Način primene • Cilj terapije • Uvođenje i podešavanje terapije • Lečenje u posebnim stanjima • Starije osobe • Ishemijska bolest srca • Trudnoća • Diferentovani maligniteti tiroideje

  34. Lek izbora • L-thyroxin (sintetički levotiroksin) je lek izbora za lečenje i primarnog i “centralnog“ hipotireoidizma

  35. Istorijat • 1891. Georg R. Murray- primenjuje subkutane injekcije ekstrakta štitaste žlezde ovce. • 1892. Fox EL, McKenzie HWG, Jackson W- uvode u terapiju per os preparate osušene štitaste žlezde. • John Howard Means, 1948. "...as perfect a form of therapy as any known in medicine."

  36. Nobelova nagrada i pogrešna uverenja • 1915. E.C. Kendallizdvaja kristale fiziološki aktivne supstance iz štitaste žlezde. • Thyr ox in: pogrešno uverenje da se radi o hidroksi indolu iz tireoideje. • 1952. Gross J, Pitt Rivers R otkrivaju trijodtironin

  37. Lek izbora • Apsorbuje se do 80% unete doze • Glavno mesto apsorpcije je jejunum i terminalni ileum • Prisustvo hrane može znatno da umanji apsorpciju

  38. Način primene • Lek se uzima ujutru, naštinu, najmanje 30-60min pre prvog dnevnog obroka • Tableta se uzima cela, nepodeljena

  39. CILJ TERAPIJE • Primarni hipotireoidizam: vrednosti TSH u referentnim opsezima (idealno 1.0-2.0 mIU/mL) uz potpuno povlačenje kliničkih simptoma • Sekundarni hipotireoidizam: postizanje vrednosti fT4 u referentnim opsezima (idealno na polovini raspona referentnih vednosti)

  40. Uvođenje i podešavanje terapije Tokom uvođenja terapije upozoriti pacijenta na moguće sporedne efekte: palpitacije, uznemirenost, poremećaj stolice i sna, glavobolje.

  41. Opšti princip u lečenju hipotireoidizma Obavezno proceniti i korigovati postojanje i hipokorticizma PRE nego što se otpočne sa supstitucionim lečenjem hipotireoidizma

  42. Uvođenje i podešavanje terapije • Doziranje je strogo individualno, puna dnevn doza je obično 1.5-2.0 mcg/kg dnevno • Mlade osobe bez komorbiditeta: može se početi sa dozom levotiroksina 1.0-1.5 mcg/kg dnevno • Lindsay RS, Toft AD: Hypothyroidism. Lancet. 1997;349:413-7.

  43. Uvođenje i podešavanje terapije • Do postizanja ciljnih vrednosti, kontrolisati fT4 i TSH u intervalima na 6 do 8 nedelja. • Korekcije doze se vrše u inkrementima od 25mcg levotiroksina

  44. Uvođenje i podešavanje terapije • Kada se postigne adekvatna supstitucija, doza je kod većine pacijenata konstantna i obično nisu potrebne veće korekcije • L-thyroxine je lek sa malom terapijskom širinom

  45. Hipotireoidizma i invazivne procedure • Nelečen ili nedovoljno lečen hipotireoidizma nije apsolutna kontraindikacija za: • Koronarnu angioplastiku • Koronarnu by-pass hirurgiju • Urgentne hirurške intervencije (saelektivnim intervencija treba sačekati do postizanja supstitucije).

  46. Starija populacija i osobe sa ishemijskom bolešću srca • Inicijalna doza je 25 mcg dnevno • Doza se povećava u vrementskim intervalima 2 do 3 nedelje uinkrementima od 12.5 do 25 mcg.

  47. TRUDNOĆA i hipotireoidizam • 44% žena sa hipotireoidizmom je prestalo da uzima supstitucionu terapiju nakon saznanja da su trudne (neke po savetu zdravstvenih profesionalaca!) Mestman JH. 1999 Diagnosis and management of maternal and fetal thyroid disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 11:167–175.

  48. TRUDNOĆA • Žene sa hipotireoidizmom u reproduktivnom periodu treba edukovati o trudnoći • Trudnoća kod njih treba da bude planirana i u trenutku koncepcije supstitucija mora biti odlična • Svaki, čaki subklinički hipotireoidizam majke može da utiče na neurokognitivne funkcije potomstva • Toft AN Increased Levothyroxine Requirements in Pregnancy - Why, When, and How Much? N Engl J Med 351;3 july 15, 2004

  49. TRUDNOĆA • U trudnoći se doza L-thyroxine-a povećava za 25 do 50%

  50. TRUDNOĆA • Kontrola tireoidnog statusa u trudnoći je početkom svakog trimestra. • Nakon porođaja doza L–thyroxine-a se vraće na vrednosti pre trudnoće. • Nakon porođaja kontrola tireoidnog statusa vrši se nakon 6 do 8 nedelja.

More Related