1 / 37

Racionalna terapija nehodgkinskih limfoma

Racionalna terapija nehodgkinskih limfoma. Doc dr Predrag Đurđević Centar za hematologiju KC Kragujevac. Hematološki maligniteti. Mijeloproliferativne bolesti B) Limfoproliferativne bolesti - Neoplazme limfoidnih prekursora - Neoplazme zrelih ( „perifernih”) ćelija

tal
Download Presentation

Racionalna terapija nehodgkinskih limfoma

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Racionalna terapijanehodgkinskih limfoma Doc dr Predrag Đurđević Centar za hematologiju KC Kragujevac

  2. Hematološki maligniteti Mijeloproliferativne bolesti B) Limfoproliferativne bolesti - Neoplazme limfoidnih prekursora - Neoplazme zrelih („perifernih”) ćelija - Hodgkinov limfom

  3. Nehodgkinski limfomi (NHL) predstavljaju maligne limfoproliferativne bolesti koje se odlikuju različitim kliničkim tokom i prognozom. Čine 5% svih malignih bolesti. Kod većine bolesnika NHL se dijagnostikuju u odmaklom životnom dobu (preko 65 godina). Češće se javljaju kod osoba muškog pola (odnos 2 : 1 u korist muškaraca) Nehodgkinski limfomi

  4. Poslednjih godina beleži se porast broja obolelih i među mlađim osobama što se pripisuje većim brojem osoba inficiranih HIV virusom Uglavnom se NHL javljaju sporadično, ali je zabeležena i pojava da se u nekim porodicama javljaju češće (naročito NHL malih limfocita – SLL), što navodi na činjenicu da u postoji genetski determinisana predispozicija za nastanak i razvoj NHL. Nehodgkinski limfomi

  5. Zna za preko35vrsta NHL! NHL čine 4/5 svih limfoma Danas, u svetu, nekoliko miliona ljudi boluje od NHL Svake godine se dijagnostikuje više od 500,000novih slučajeva limfoma Višeod200,000ljudi umire godišnje od limfoma Nehodgkinski limfomi

  6. Incidenca pojedinih NHL • Indolentni NHL – 70% svih indolentnih čini folikularni limfom (FL) • Agresivni NHL – Difuzni B krupnoćelijski limfom (DBKL) • Veoma agresivni NHL – Burkitt limfom

  7. NHL Na osnovu načina prezentacije: 65% nodalni 35% ekstranodalni Na osnovu ćelijskog porekla: 85% B limfomi 15% T i NK limfomi

  8. Etiologija NHL Nejasna imunodeficijencija autoimune bolesti infekcije Helicobacter pylori EBV HHV-8 virus C hepatitisa - ????????

  9. Patogeneza limfoma aktivacija protoonkogena inaktivacija tumor supresorskih gena

  10. Klinička slika NHL perzistentno ili progredirajuće, uglavnom bezbolno uvećanje limfnih čvorova splenomegalija i ponekad hepatomegalija poremećaji hematopoeze konstitucionalni simptomi (subfebrilnost, gubitak u TT, noćno preznojavanje) nespecifični simptomi

  11. Ektranodalne manifestacije NHL • Obzirom da limfociti kruže po celom • organizmu, NHL može da se pojavi • u bilo kom organu ili tkivu. • To su ekstranodalne manifestacije • NHL (35%).

  12. Postavljanje dijagnoze NHL Anamneza i fizikalni pregled Laboratorija Radiološke dijagnostičke procedure Biopsija • Biopsija: hirurg uzima uzorak tkiva kako bi ga patolog ispitao pod mikroskopom i proverio da li postoje maligne ćelije • Biopsija se obično uzima iz limfnog čvora, ali može i iz ostalih tkiva • Ponekad morai laparotomija: operacija tokom koje hirurg uzima uzorak tkiva uglavnom limfnih čvorova iz trbuha koji će biti ispitani pod mikroskopom • inicijalno uraditi biopsiju + aspiraciju kostne srži • lumbalna punkcija je deo procedure kombinovana sa prvom profilaktičkom terapijom u visoko agresivnih limfoma

  13. Postavljanje dijagnoze NHL • CT grudnog koša • CT abdomena i male karlice • Ultrazvučni pregled vrata, pazušnih jama i preponskih predela • testovi funkcije bubrega i jetre • Virusologija (HIV, HTLV-1, Hepatitis B i C, EBV) • Ultrazvučni pregled srca • Molekularna testiranja (Southern blot, PCR, FISH, DNA microarray)

  14. Određivanje kliničkog stadijuma bolesti (“staging”) I Zahvatanje samo jednog limfnog čvora ili limfoidne strukture (slezina, timus, Waldeyer-ov prsten-tonzile) IIZahvatanje dva ili više regiona limfnih čvorova sa iste strane dijafragme (medijastinum se računa kao jedno mesto; hilarni limfni čvorovi su lateralizovani IIIZahvatanje limfnih čvorova ili struktura sa obe strane dijafragme IVZahvatanje ekstranodalnih lokalizacija A - bez simptoma B - subfebrilnost, profuzno znojenje ili gubitak u telesnoj težini

  15. Prognozni indeksi Internacionalni prognozni indeks (IPI) - Starosna dob ( mladji vs stariji od 60 godina) - Klinički stadijum ( CS I,II vs CSIII, IV) - Performans status (0,1 vs > 2) - LDH (povišen ili normalan) - zahvatanje EN lokacija (0,1 vs >1) FLIPI indeks za folikularni NHL MD ANDERSON "tumorski skor" 0-1 nizak IPI 2 srednje nizak 3 srednje visok 4-5 visok

  16. Terapija NHL Odlučivanje o terapiji : Čime se rukovodimo?

  17. Terapija NHL 1.Šta je cilj terapije: izlečenje, produženje preživljavanja, terapijski odgovor, kvalitet života ? 2. Starosna dob bolesnika: hronološka ili fiziološka? 3. Prognozni faktori: IPI, FLIPI, LDH, beta2 mikroglobulin, Ki67, citogenetske promene? 4.Kliničke osobine: voluminoznost, stepen infiltracije srži i periferne krvi, „posebne” lokacije ili rizik transformacije? 5.Odluka bolesnika UVEK NA UMU: odnos korist/posledice lečenja

  18. Terapija NHL Ko sprovodi lečenje obolelog sa malignom bolešću? terapijski pristup uvek multidisciplinaran!!!!! Tim profesionalaca: - lekar opšte prakse - hematolog/onkolog - radioterapeut - farmakolog - fizijatar - psiholog - psihijatar - medicinska sestra - socijalni radnik

  19. Terapija NHL Terapijski modaliteti: - watch and wait- radioterapija - hemioterapija - hiruška terapija- biološka terapija- kombinacije + lečenje komplikacija

  20. Watch and wait Primenjuje se u lečenju indolentnih NHL * „Watch and wait”, Chlorambucil, Cyclophosphamid, COP, CHOP

  21. Radioterapija Tim: lekar-radioterapeut, fizičar, dozimetrista, sestre KURATIVNA HITNA PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA Gama-zraci (kobalt) X-zraci (LINAC) Primena: FRAKCIONISANA, 5x nedeljno, 5-8 nedelja

  22. Radioterapija Lokalna primena Idealno: uništavanje malignog, uz minimalno oštećenje okolnog zdravog tkiva

  23. Hemioterapija Osnovni pricip - kombinovana hemioterapija: - svaki od lekova deluje na određenu fazu ćelijskog ciklusa - mehanizam dejstva svakog leka je različit - nema ukrštene rezistencije među lekovima - svaki lek ima različitu ograničavajuću dozu toksičnosti

  24. Hemioterapija - Alkilirajući lekovi (Ciklofosfamid, Ifosfamid, hlorambucil, dakarbazin i dr) Antimikrotubulni lekovi (Vinca alkaloidi) Inhibitori DNK Topoizomeraza II (doksorubicin, daunorubicin, idarubicin, mitoksantron, etopozid i dr) Antimetaboliti (metotreksat, citozar, fludarabin, gemcitabin, hlorodeoksiadenozin i dr) - Platinski analozi (cisplatin, karboplatin i dr) - ostali

  25. Biološka terapija Monoklonska antitela rituksimab, alemtuzumab... Imunomodulatori interferoni Ćelijska terapija alogena i autologna transplantacija MĆH infuzija donorskih limfocita... Faktori rasta i citokini Epo, G-CSF, GM-CSF

  26. Monoklonska antitela Relativno nova klasa lekova, a za razliku od citostatika, cilj terapije monoklonskim antitelom jeste da uništi CILJANO SAMO malignu ćeliju, a da zdrave ostanu pošteđene • Sve ćelije imaju na površini proteine koji su poznati kao antigeni • Monoklonsko antitelo je supstanca proizvedena u laboratoriji koja prepoznaje i vezuje se za specifične proteine na površini maligne ćelije (po principu “ključ i brava”).

  27. Monoklonska antitela • Pošto se veže za ciljno mesto, monoklonsko antitelo može da uništi malignu ćeliju i/ili da stimuliše imuni sistem organizma da napadne cilj

  28. Mabthera: Mišje/HumanoHimerizovano Monoklonsko antitelo Mišji variabilni region specifično se vezuje za CD20 na B ćel. Humani kappa konstantni regioni Humani IgG1 Fc domen sinergističkideluje sa humanim efektorskim mehanizmima Himerizovan IgG1 Adapted from Rybak et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:3165.

  29. Rituksimab u lečenju folikularnih NHL!Stope terapijskog odgovora Marcus R, et al. Blood 2005; 105:1417–1423.

  30. R-CVP značajno produžavaperiod bez znakova bolesti (DFS) Vreme (meseci) Marcus R, et al. Blood 2006; 108:Abstract 481.

  31. GELA: EFS iukupno preživljavanje u bolesnika sa DBKL, > 60 godina:CHOPvs R-CHOP Prvo značajno poboljšanje za proteklih 20 godina! - Coiffier B, et al. JCO. 2005

  32. 96% R-hemioterapija 1.0 0.9 0.8 0.7 85% hemio 0.6 preživljavanje 0.5 0.4 0.3 p=0.0002 0.2 0.1 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 meseci mediana praćenja: 24 meseci R-CHOP vs. CHOP-like terapija u DBKL < 60 godina: ukupno preživljavanje

  33. Transplantacija matične ćelije hematopoeze najčešće se primenjuju autologa i alogena transplantacija samo u najvećim centrima zahteva veoma stručan tim i odgovarajuće uslove primenjuje se obično kod mlađih bolesnika nikada u prvoj terapijskoj liniji skupa veliki transplantacioni mortalitet (TRM) (u alogenoj transplantaciji i do 30%)

  34. Komplikacije terapije NHL mijelosupresija stomatitis mučnina, povraćanje alopecija alergijske reakcije sindrom lize tumora

  35. Suportativna terapija kontrola bola palijativno zbrinjavanje enteralna i parenteralna ishrana psihosomatska potpora neobično značajan i integralni deo savremenog lečenja NHL

  36. Terapijski modaliteti koji su u eksperimentalnoj fazi • Nova monoklonska antitela ili njihove modifikacije • Radioimunokonjugati • (131I vezan za anti-CD33-CD45) - Anti-idiotopske vakcine na antigene specifične za tumor • Genska terapija • (transfer gena suicidalnih za ćeliju ili važnih za imuni odgovor) • Inhibitori onkogena • (anti-Ras, anti-Bcl2..)

  37. Hvala na pažnji

More Related