El Futuro de los Niños con TDAH

1. El Futuro de los Niños con TDAH Oscar Benassini 2012

3. Historia: • Desde sus primeras descripciones, el TDAH fue propuesto y entendido como un problema de la infancia. • Sin embargo, el propio George Still, autor de la primera aproximación médica, atribuida a daño cerebral (1902), señaló que se trataba de casos típicamente crónicos. • Los primeros datos sobre adultos aparecen a final de los años sesenta: “Los síntomas de hiperactividad persisten hasta la edad adulta en muchos casos” (Mendelson, Johnson y Stewart, 1971). “Los padres de niños hiperactivos tenían probabilidades de haberlo sido ellos mismos y padecer trastornos mentales en la adultez” (Cantwell, 1975). Muestras de pacientes adultos con hiperactividad/DCM desde su infancia (Harticollis, 1968).

4. Historia: • En 1976 se publicó el primer reporte de tratamiento a adultos mediante metilfenidato, con resultados satisfactorios (Wood, Reimherr, Bender y Johnson). • En 1995, Paul Wender es el primer autor que propone criterios diagnósticos específicos para adultos, reconociendo que los que existían (DSM III) no les eran apropiados. Se publicaron como Criterios de Utah, susceptibles de medir mediante la escala de Utah - Wender. La propuesta era de siete síntomas: 1. falta de atención 2. hiperactividad 3. labilidad emocional 4. irritabilidad y mal carácter 5. mala tolerancia al estrés 6. desorganización 7. impulsividad • Se insistió en el diagnóstico retrospectivo en la infancia

5. Historia: • El primer estudio de imagen cerebral en adultos con TDAH se publicó en 1990 (Zametkin y cols.). Se encontró un menor metabolismo en la corteza prefrontal y la corteza premotora (áreas de control de la atención). • El desarrollo de atomoxetina y sales mixtas de anfetamina (1998 – 2005) consideró el tratamiento farmacológico de niños, adolescentes y adultos. • Safren y cols., así como Ramsay y Rothstein han desarrollado programas de tratamiento cognitivo conductual para adultos con TDAH, documentando su eficacia (2005, 2007).

7. Los obstáculos: • El pretendido daño cerebral y la propedéutica que de ahí se desprendía. • Las demandas adaptativas de la familia y la escuela son difícilmente extrapolables a otro ámbitos. • La conducta es susceptible de control por parte de los adultos en la infancia, no a otras edades. • Los síntomas se modifican durante la adolescencia y la edad adulta; a veces desaparecen del todo. • Los especialistas en la infancia han pretendido extender sus dominios a la edad adulta. • Resulta difícil distinguir al TDAH de sus problemas comórbidos y de otros trastornos de los adultos. • El espectro de trastornos de la conducta (TOD, T, de Conducta y Personalidad Antisocial) ha complicado aún más las cosas.

8. La prevalencia: • Punto particularmente conflictivo, en ausencia de una propuesta sindromática universal validada en consenso • El punto de los informantes también es controversial • Se han evadido estas objeciones mediante estudios de seguimiento de casos probados en la infancia, para establecer la persistencia de los síntomas en la adolescencia y la adultez • La persistencia de síntomas ha abarcado un rango de entre 30 y 80 %; un 65 % ha sonado razonable • La prevalencia general ha sido ubicada de esta manera en un rango de entre 3.3 y 5.3 % de todos los adultos • Los intereses económicos participan en el enredo

9. La agenda: • Definición sindromática del TDAH en adultos • Establecimiento del diagnóstico • Funcionalidad educativa • Funcionalidad ocupacional • Síntomas de nueva aparición en la edad adulta • Consumo de sustancias psicotrópicas • Conducta antisocial • Comorbilidad (trastornos psiquiátricos asociados) • Estilo de vida, control del dinero, conducción de vehículos, sexo, noviazgo, matrimonio y paternidad

11. Criterios Diagnósticos propuestos para el DSM V: Seis o más de los siguientes, presentes durante al menos seis meses, provocan inadaptación: A menudo • se distrae con facilidad ante estímulos extraños • toma decisiones impulsivamente • tiene problemas para interrumpir sus actividades cuando debiera hacerlo • empieza un proyecto o tarea sin leer o escuchar instrucciones • cumple mal lo que promete o sus compromisos ante los demás • tiene problemas para llevar a cabo las cosas en orden o secuencia • conduce automóvil más de prisa que los demás o tiene problemas para hacer cosas divertidas con tranquilidad • tiene problemas para mantener la atención en tareas • tiene problemas para organizar tareas y actividades

12. Criterios Diagnósticos propuestos para el DSM V: • Algunos de los síntomas que provocaron el deterioro estaban presentes en la infancia y la adolescencia (antes de los 16 años) • Hay algún deterioro por los síntomas en dos o más situaciones (trabajo, educación, vida doméstica, relaciones sociales) • Debe haber evidencia clara de un deterioro clínicamente significativo de la funcionalidad social, doméstica, escolar, ocupacional o en la comunidad • Los síntomas no se deben a algún trastorno mental como autismo o esquizofrenia, ansiedad o t. bipolar

13. Los dos estudios longitudinales más importantes: • Estudio longitudinal de Milwaukee (Milwaukee follow up study) Seguimiento externo de un grupo de casos con grupo de control clínico complementario. Edad promedio: 29 años. • Estudio longitudinal UMASS (Universidad de Massachussetts) Evaluación extensa de adultos con TDAH, con grupo de control clínico complementario.

15. Evolución TDAH (UMASS): • 41 % de los participantes diagnosticados con tdah en la infancia aún siguen teniéndolo en la edad adulta (4 síntomas + un criterio de deterioro) • 35 % se han recuperado, han superado el tdah (3 o menos síntomas, 0 deterioro) • 24 % no se consideran normales pero se hallan dentro del grupo subsindrómico.

16. Deterioro: Deficiencias en relación con la funcionalidad de la población normal (y no de disparidad intrapersonal). ESTUDIO MILWAUKEE: • Responsabilidades domésticas 69.1 % (9.3 %) • Noviazgo o matrimonio 61.8 % (6.7 %) • Ocupación 58. 2 % (6.7 %) • Actividades sociales 52.7 % (8 %) • Actividades educativas 32.7 % (6.7 %) • Actividades en la comunidad 18.2 % (4 %) CUALQUIER DOMINIO: 100 % (22.7 %)

18. Deterioro (UMASS): • Los adultos con tdah tienen más probabilidades de sufrir deterioro, y en un mayor número de dominios • El dominio más afectado fue la educación, seguido de responsabilidades domésticas, funcionalidad ocupacional, control de dinero, y noviazgo o matrimonio. • Diferencia clara con el tdah infantil, en el que hay una tendencia clara hacia actividades educativas • A mayor severidad del tdah, mayor deterioro en diversos dominio, con puntuaciones más elevadas • No se pudo documentar ningún atributo, don o beneficio consecutivo a padecer tdah

19. Síntomas nuevos en adultos: FUNCIONALIDAD EJECUTIVA • Toma decisiones impulsivamente • Tiene problemas para interrumpir sus actividades cuando debería hacerlo • Empieza un proyecto o tarea sin leer o escuchar instrucciones • Cumple mal lo que promete o los compromisos ante los demás • Tiene problemas para llevar a cabo las cosas en orden o secuencia • Conduce vehículos de motor a myor velocidad que los demás • Es propenso a fantasías cuando debería estar concentrado • Tiene problemas para planear o prepararse para eventos cercanos • No parece persistir en cosas que no encuentra interesantes

21. Trastornos psiquiátricos asociados: RIESGO DE ENFERMEDADES ASOCIADAS (UMASS): • Tenían un trastorno mental asociado 80 % (20 %) • Tenían dos trastornos mentales asociados 53 % (6 %) • Tenían tres trastornos mentales asociados 39 % (4 %) • Tenían cuatro trastornos mentales 25 % (0 %) ENFERMEDADES ASOCIADAS (MILWAUKEE): • Un trastorno asociado 84.3 % (22.7%) • Dos trastornos asociados 60.8 % (16 %) • Tres trastornos asociados 45.1 % (9.3 %) • Cuatro trastornos asociados 37.3 % (9.3 %)

23. Trastornos psiquiátricos asociados: • El tdah aumenta la predisposición a trastornos mentales • Distimia y trastornos de ansiedad son más probables en el tdah, la situación de la depresión mayor no es tan consistente • Trastorno bipolar y TOC no resultaron asociados • Riesgo mayor de trastornos por consumo de alcohol • Riesgo mayor de consumo de marihuana • Riesgo mayor de TOD y Trastorno de Conducta • Todas las escalas de desajuste psicológico muestran elevaciones (SCL 90 R) • Mayor riesgo de ideas e intentos suicidas

25. Funcionalidad Ocupacional: VARIABLE TDAH COMUNIDAD • TIEMPO ACTUAL EN EL TRABAJO 22.7 30.8 • NÚMERO DE TRABAJOS 4.9 2.5 • SALARIO ANUAL 26.3 35.1 • PROBLEMAS CON COMPAÑEROS 25.7 6.2 (%) • PROBLEMAS DE CONDUCTA 26.5 2.1 (%) • DESPIDOS 43.3 14.0 (%) • TRABAJOS ABANDONADOS (HOSTILIDAD) 31.1 14.8 (%) • SANCIONES LABORALES 28.1 3.1 (%) (Milwaukee follow up study, 2008)

26. Funcionalidad Ocupacional: VARIABLE TDAH COMUNIDAD • TIEMPO EN TRABAJO ACTUAL 49.4 69.4 • NÚMERO DE TRABAJOS 7.6 5 • SALARIO ANUAL 32.6 25.8 • PROBLEMAS CON COMPAÑEROS 32.8 12.4 (%) • PROBLEMAS DE CONDUCTA 44.6 2.4 (%) • DESPIDOS 17.4 2.7 (%) • TRABAJOS ABANDONADOS (HOSTILIDAD) 17.3 4.9 (%) • SANCIONES 11.1 0.6 (%) (Estudio UMASS, 2008)

27. Uso de sustancias psicotrópicas: SUSTANCIA Y MEDICIÓN TDAH COMUNIDAD Fumó tabaco 70 % 43 % Fuma tabaco 22 % 8 % Consume alcohol 50 % 56 % Ha consumido marihuana 80 % 53 % Ha consumido cocaína 39 % 18 % Ha consumido heroína 5 % 1 % Ha consumido medicamentos ilegalmente 21 % 9 % Ha sido tratado por abuso de alcohol 17 % 2 % Ha sido tratado por abuso de drogas 8 % 0 (Estudio UMASS)

28. Uso de sustancias psicotrópicas: SUSTANCIA TDAH COMUNIDAD Fuma tabaco 62 % 30 % Alcohol 60 % 79 % Se considera alcohólico 22 % 16 % Perdió su empleo debido al alcohol 7 % 1 % Marihuana 50 % 31 % Cocaína 17 % 5 % Metanfetamina 4 % 4 % LSD 9 % 1 % Tratado por abuso de drogas 18 % 9 % (Milwaukee follow up study)

30. Delitos y otras actividades antisociales, hasta los 21 años: ACTIVIDAD TDAH COMUNIDAD Robo de propiedades 85 % 64 % Robo de dinero 50 % 36 % Allanamiento 20 % 8 % Asalto con agresión 74 % 53 % Asalto con arma 22 % 7 % Robo a atraco 4 % 0 Llevaba un arma oculta 38 % 11 % Violación 1 % 0 Escapó de su casa 31 % 16 % Arrestado alguna vez 54 % 37 % (Milwaukee follow up study)

32. Haber cometido un delito alguna vez: ACTO DELICTIVO TDAH COMUNIDAD Robo en tiendas 53 % 31 % Robo de dinero sin confrontación 17 % 6 % Robo con allanamiento 8 % 3 % Asalto con agresión 35 % 15 % Asalto con arma 8 % 2 % Portación de arma 12 % 0 % Violación 3 % 0 % Venta de drogas 21 % 6 % Arresto 42 % 15 % Cárcel 27 % 8 % (Estudio UMASS)

34. TDAH, sustancias y delitos: • Riesgo mayor de consumo, abuso y actividades antisociales • El TDAH predice diversidad criminal y mayor frecuencia de detenciones • Lo mismo sucede con el nivel educacional • Los problemas de conducta en la infancia se asocian con abuso de sustancias y criminalidad en la vida adulta • Es probable que el tratamiento médico contribuya a la rehabilitación en ambas condiciones • En ambos casos se recomienda tratar primero el TDAH

36. Preocupaciones sobre salud y estilo de vida: MEDICION TDAH COMUNIDAD Nutrición 68 % 50 % Hábitos de alimentación 89 % 58 % Actividad física 57 % 35 % Peso 74 % 57 % Sueño 52 % 14 % Relaciones sociales 35 % 17 % Interacciones familiares 24 % 6 % Trabajo y tiempo libre 50 % 40 % Salud Emocional 32 % 3 % (Milwaukee follow up study)

37. Problemas con el manejo del dinero: MEDICION TDAH COMUNIDAD Problemas para controlar el dinero 67 % 15 % Dificultades para ahorrar 65 % 18 % Compras impulsivas 62 % 12 % Devolver lo adquirido por falta de pago 32 % 13 % No pagar plazos de préstamos 57 % 27 % Superar los límites de las tarjetas 47 % 29 % Firmar cheques sin fondos 63 % 56 % Embargo de vehículo 7 % 4 % Mala calificación crediticia 26 % 7 % No ahorró para la jubilación 71 % 42 % (Estudio UMASS)

38. Episodios adversos durante la conducción de vehículos: MEDICION TDAH COMUNIDAD Permiso suspendido o revocado 0.8 % 0.2 % Conducir sin permiso válido 48.1 % 0.3 % Accidentes 3.1 % 2.2 % Multas por exceso de velocidad 6.1 % 2.2 % Responsable de accidente 1.2 % 0.5 % (Estudio UMASS) Con licencia 72 % 96 % Licencia revocada 57 % 36 % Citado por conducción temeraria 31 % 13 % Citado por conducir intoxicado 11 % 16 % (Milwaukee follow up study)

40. Situación conyugal, noviazgo y paternidad: MEDICION TDAH COMUNIDAD Soltero 67 % 55 % Casado 29 % 43 % Divorciado o separado 4 % 3 % Situación conyugal deficiente/mala 35 % 9 % Relaciones extraconyugales 28 % 6 % Noviazgo deficiente/terrible 42 % 8 % Hijos biológicos 51 % 13 % Ha estado embarazada 78 % 20 % Ha dejado embarazada a alguna mujer 72 % 23 % (Milwaukee follow up study)

42. Estado Civil: MEDICION TDAH COMUNIDAD Casado alguna vez 45 % 64 % Casado actualmente 32 % 49 % Divorciado alguna vez 12 % 14 % Mala calidad de la relación 17 % 2 % (Estudio UMASS)

44. Hijos con puntajes altos en diversas series de síntomas: MEDICION TDAH COMUNIDAD TDAH con inatención 43 % 2 % TDAH hiperactivo/impulsivo 32 % 4 % TDAH combinado 22 % 2 % Trastorno de conducta 13 % 4 % Agresión 22 % 4 % Ansiedad 10 % 0 % Depresión 22 % 2 % Somatización 16 % 0 % Retraimiento 14 % 6 % (Estudio UMASS)

45. Algunas consideraciones finales: • La recuperación de los síntomas del tdah en la vida adulta no tiene relación con la severidad de los síntomas, la edad de inicio, el CI en la infancia, la existencia de TC y/o TOD ni la duración del tratamiento. • La lista de síntomas para adultos propuesta para DSM V acorta su número a 9, basados en problemas de funcionalidad ejecutiva; de ellos destacan los problemas de atención. • La edad de inicio antes de los siete años no encuentra mucho apoyo empírico, y podría ampliarse hasta los 14 o 16. • Deben distinguirse los síntomas (expresiones conductuales del trastorno) del deterioro (consecuencias que tienen lugar en el individuo como resultados de tales expresiones cognitivas y conductuales del trastorno)

46. Algunas consideraciones finales: • Los adultos con tdah cursan con dificultades académicas, sin embargo en pronóstico de ellas es mejor que el que tenían en la infancia. La conciencia y la búsqueda de ayuda pueden ser factores importantes para ello. • Los adultos con tdah tienen historiales ocupacionales con problemas significativos, tanto a juicio del afectado como del empleador. • La presencia de TC asociado en la infancia o la adolescencia se asocia con incremento en el riesgo de consumo de sustancias, no así el tdah como único diagnóstico. De cualquier modo los adultos con tdah muestran prevalencias mayores de este problema. • El uso de fármacos para el tdah en la infancia no aumenta el riesgo de consumo de sustancias (¿lo disminuye?)

47. Algunas consideraciones finales: • Los adultos que tuvieron tdah en la infancia tuvieron mayor probabilidad de participar en actos antisociales. • Este riesgo estuvo mediado por la presencia de TC en la infancia, así como por el bajo nivel educativo y la presencia o no de hiperactividad, y no se vio incrementado por la persistencia de tdah en el adulto. • Los adultos con tdah tendrán un peor estado de salud general, con mayores riegos para cardiopatías, muertes accidentales y cáncer. • Los hábitos de alimentación y sueño, las relaciones sociales, el consumo de alcohol, tabaco y drogas, y la salud emocional preocupan más a quienes sufren tdah. • Los mismos hallazgos ocurren con respecto de los trastornos mentales y del comportamiento.

48. Algunas consideraciones finales: • El manejo del dinero y la gestión financiera son problemas adicionales en quienes han sufrido tdah. Los problemas son mayores en quienes el trastorno persiste en la edad adulta. • La conducción de vehículos ha sido, probablemente, la actividad vital más afectada por el tdah. Los riesgos aumentan con la hiperactividad y la severidad general del trastorno. • Se ha documentado un estilo de vida sexual de mayor riesgo en adolescentes y adultos con tdah: más parejas sexuales, más embarazos, más ETS, más insatisfacción conyugal. La persistencia del trastorno empeora la situación. • El riesgo de tdah es claramente mayor en los hijos de quienes lo han padecido. Lo mismo sucede con el riesgo ya la severidad del TC, el TOD y otros problemas mentales

49. Muchas Gracias por su atención