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L’allaitement maternel à moindre risque

L’allaitement maternel à moindre risque. Pr Albert Faye, Paris Pr Stéphane Blanche, Paris. 4 e Rencontres Nord-Sud, IMEA-IRD UNESCO, 2 décembre 2009. Introduction.

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L’allaitement maternel à moindre risque

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Presentation Transcript

  1. L’allaitement maternel à moindre risque Pr Albert Faye, Paris Pr Stéphane Blanche, Paris 4e Rencontres Nord-Sud, IMEA-IRD UNESCO, 2 décembre 2009

  2. Introduction • Malgré de nombreuses difficultés … les stratégies « simplifiées » de PTME => impact considérable sur la transmission périnatale • Mais pas d’impact sur « la part relative» de l’allaitement maternel dans la TME « Sécurisation» de l’allaitement Une priorité et un défi majeur

  3. L’allaitement maternel un impact important dans la TME du VIH

  4. Enfants vivant avec le VIH/SIDA en 2008 Eastern Europe & Central Asia 20 000 [12 000 – 28 000] Western & Central Europe 6200 North America 11000 East Asia 16 000 [11 000 – 23 000] Middle East&North Africa 15 000 [7600 – 24 000] Caribbean 11 000 [7400 – 16 000] South & South-East Asia 140 000 [91 000 – 200 000] Sub-Saharan Africa 1.8 million [1.0 – 2.5 million] Latin America 31 000 [22 000 – 40 000] Oceania 1500 [<1000 –2600] OMS 2009 Total: 2.1 millions (1.2 – 2.9 millions) 430.000 nouvelles infections/an 200.000 enfants contaminés par l’allaitement maternel/an !

  5. L’AM un risque additionnel de TMEbien connu • Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 • Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 • Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 • FDR : Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001

  6. L’allaitement artificiel un impact important dans la mortalité

  7. Transmission cumulative (%) AM vs AA Nduati et al JAMA 2000

  8. Mortalité cumulative (%) AM vs AA Mortalité à 24 mois identique dans les 2 bras ! Nduati et al JAMA 2000

  9. Épidémie de diarrhée au Botswana, 2006 Allaitt artificiel : AOR= 50 [4.5-100] Mortalité : 22% n=33/153 dont 32 AA RR=6 Creek et al, J of AIDS 2009

  10. Des recommandations OMS 2006 « prudentes » • Allaitement artificiel ne devrait être proposé que si «acceptable, faisable, abordable, durable et sans danger» = «AFASS» «acceptable, feasable, afordable, sustainable and safe» • Sinon allaitement maternel 6 mois

  11. Peut-on avoir les avantages protecteurs nutritionnels et anti-infectieux de l’allaitement maternel sans la transmission du VIH ?

  12. « Optimiser » l’allaitement maternel

  13. Survie globale à 6 mois Survie sans VIH à 6 mois Proscrire l’allaitement mixte N=2722, cohorte interventionnelle ouverte Afrique du Sud Coovadia et al, Lancet 2007

  14. Mais aussi… • Conseils et accompagnement dans réalisation de l’allaitement maternel exclusif • Conseils pratiques pour la tétée, hygiène locale • Prévention des fissures, abcès, mastites, sa…

  15. Un espoir majeur Sécuriser l’allaitement maternel par les ARV Traitement de l’enfant Prophylaxie Post-Exposition « PEP » Traitement de la mère

  16. Traitement des mères pendant l’allaitement

  17. Multithérapie de la mère durant l’allaitement • DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP • N=231 1% entre S4 et M6 • MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF • N=441 0.9% entre S6 et M6 • AMATA(Rwanda) AZT 3TC EFV • N=176 2% entre S4 et M6

  18. Mma Bana: Compare 2 HAART chez la mère : AP/IP/PP Intervention Shapiro R et al. IAS, Capetown S Africa, July 2009, Abs. WE LB B101 Delivery Breastfeeding 6 months f/u to 2 yrs 26-34 weeks All infants breastfed ARM 1 CD4 <200/AIDS: 170 HIV+ pregnant women Mom Observational Cohort - AZT/3TC/NVP - continued post-weaning AZT/3TC/ABC AZT/3TC/ABC AZT/3TC/ABC Mom sdNVP sdNVP Baby Baby ARM 2 AZT x 1 mo AZT x 1 mo CD4 >200: 560 HIV+ pregnant women AZT/3TC/LPV-r AZT/3TC/LPV-r AZT/3TC/LPV-r Mom ® Baby f/u to 2 yr f/u to 2 yr sdNVP AZT x 1 mo

  19. Mma Bana: Primary MTCT Endpoint Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101 P=0.53 • Transmission globale 1% (95% CI, 0.5-2.0%) • jusqu’à l’âge de 6 mois

  20. Kesho Bora: AP/IP + - PP Intervention de Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. LB PE C01 Delivery 28-36 weeks 6.5 months (1 wk) 77% breastfed, median 21 wks <50% exclusive to 3 mos sdNVP ARM 1: Short Course (N=411) AZT AZT/3TC AZT/3TC X 1 wk Mom CD4 200-500: 824 HIV+ pregnant women sdNVP AZT x1 wk Baby ® ARM 2: Triple (N=413) AZT/3TC/LPV-r AZT/3TC/LPV-r AZT/3TC/LPV-r Mom AZT x1 wk sdNVP Baby CD4 <200/AIDS (N=119) Observational Cohort: Maternal HAART (AZT/3TC/NVP) 18-36 wks + infant sdNVP CD4 >500 (N=131) Observational Cohort: Maternal short course AZT 34-36 wks/sdNVP + infant sdNVP

  21. Kesho Bora: Infection à VIH au cours du temps chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01

  22. Kesho Bora: Survie sans VIH au cours du temps chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01

  23. La HAART pdt l’allaitement maternel est supérieure à un Tt court AZT/sdNVP si les CD4 maternels sont entre 200-350 mais Pas de Difference si CD4 350-500 Baseline Maternal CD4 200-350 Baseline Maternal CD4 350-500 p = 0.044 p = 0.33 Cum HIV infection rate Triple Short [events] 6 mths 5.5% [12] 10.5% [23] 12 mths 6.1% [13] 11.1% [24] Cum HIV infection rate Triple Short [events] 6 mths 4.1% [7] 5.9% [10] 12 mths 4.9% [8] 7.4% [12]

  24. Traitement de l’enfant selon le principe de « Prophylaxie Post-Exposition » (PEP)

  25. MASHI Study (1) • 1200 couples mères-enfants, Botswana • PTME AZT±NVP • # Allaitement artificiel + 1 mois AZT BB • Vs Allaitement maternel 6 mois + PEP AZT BB 6 mois Thior et al, JAMA 2006

  26. MASHI (2) 9.5% 10.7% 9,3% 6% 8.5% 4,9% Thior et al, JAMA 2006

  27. MASHI (3) AM + AZT AA Survie sans VIH Identique ! Thior et al, JAMA 2006

  28. Etude PEPI • Enfants tous allaités au sein, n=3016, Malawi • Randomisation en 3 groupes • Placebo • Nevirapine • Nevirapine + AZT Pour 14 semaines Kumwenda, N Engl J Med 2008

  29. -67% de VIH à 14 semaines si PEP Neutropénie induites par l’AZT dans le groupe bithérapie

  30. MITRA Tanzanie • Etude observationnelle non randomisée • allaitement maternel + 3TC durant 5 mois • Infections de S6 à M6 : 1.1% Kilewo, J AIDS 2008

  31. Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition (BAN) Study: IP/PP Intervention Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WE LB C103 ARM 1 control (N=668) (closed early 3/08) sdNVP Delivery 6 months All breastfed (1 week) Mother AZT/3TC ARM 2 Maternal HAART (N=851) sdNVP Baby AZT/3TC/LPV-r Mother Baby AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC AZT/3TC AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk Mother 2,637 HIV+ women at delivery (CD4 >250, Hb >7gm/dL) 1st ®: mom nutritional supplement AZT/3TC X 1 wk Baby NVP 2nd ® AZT/3TC X 1 wk ARM 3 Infant NVP (N=848) AZT/3TC X 1 wk

  32. BAN: Probabilité d’infection à S28 chez des enfants non infectés à la naissanceChasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WELBC103 Control vs Maternal HAART: p= 0.0032 0.08 Control vs Infant NVP: p <0.0001 Maternal HAART vsInfant NVP: p= 0.1203 6.4% 0.06 Control Estimated probability of being HIV positive 0.04 3.0% Maternal HAART 0.02 1.8% Infant NVP 0 1 4 8 12 16 20 24 28 Age (weeks)

  33. Projets en cours… et entre autres… • Promise-PEP (ANRS): essai randomisé international PEP par 3TC vs placebo jusqu’à S4 après la fin de l’allaitement • UMA (ANRS): essai randomisé HAART chez la mère (Atripla vs HAART avec LPV/rtv) en fin de grossesse et jusqu’à la fin de l’allaitement au moins

  34. Résumé des études “allaitement protégé” Transmission postanale VIH à 6 mois Tt AP maternel dans tous les cas (Mashi seulement AZT) Pas de tt maternel AP Mom AZT/3TC Mom AZT HAART maternelle post-partum PEP

  35. Importance de l’allaitement maternel Prise en compte des données d’allaitement protégé par les ARV

  36. Recommandation 1 Les mères doivent recevoir les soins que leur état nécessitent • Les mères nécessitant un traitement pour elles mêmes doivent le recevoir « à vie » y compris quand elles allaitent afin de diminuer la TME du VIH par le lait

  37. Les mères ne nécessitant pas un traitement pour elle même

  38. Recommandation 2Quel allaitement et combien de temps ? • Les mères VIH+ devraient : • allaiter exclusivement leur enfant • les 6 premiers mois (+++) • introduire des compléments alimentaires à partir de 6 mois • et poursuivre l’allaitement jusqu’à 12 mois (+)

  39. Autres recommandations… • L’allaitement maternel doit être arrêté graduellement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin • Quand l’AM est arrêté l’alimentation de remplacement doit être adaptée • <6 mois : lait pour NRS, lait maternel traité par la chaleur • > 6 mois lait de vache, lait pour NRS

  40. Recommandations …suite et fin • Quand utilisation de lait pour NRS => conditions AFASS détaillées remplies • Lait exprimé et traité par la chaleur : • enfant incapable de téter • mère temporairement malade • aide à l’arrêt de l’allaitement maternel • ARV temporairement non disponibles • Allaitement maternel quand l’enfant est infecté (recommandations population générale)

  41. De nombreuses questions…. • Faisabilité • Choix des molécules • Tolérance pour la mère et pour l’enfant+++ (multithérapie « passive ») • Résistances

  42. Conclusion • L’allaitement protégé par les ARV ouvre une nouvelle voie vers la baisse de la TME et de la mortalité des nourrissons de mères VIH+ • L’allaitement maternel et ses bénéfices potentiels reviennent au premier plan • Nécessité de vigilance accrue vis-à-vis de la tolérance de ces nouvelles options

  43. Transmission post-natale tardive (> 4s) proportionnelle à la durée de l’AM BHITS, JID 2004 Transmission post-natale tardive = 42% des enfants infectés Transmission inversement proportionnelle au CD4

  44. Intérêt du chauffage du lait ?? • “Flash heating” – méthode de pasteurisation flash • Une température élevée pendant un temps très court préserverait les nutriments du lait …. • Cet intérêt se heurte aux difficultés de mise en oeuvre pratique !

  45. Les limites de l’allaitement artificiel • Botswana 2006 : épidémie catastrophique de diarrhée (mortalité x 25 !) • Centre de référence 153 hospitalisations 18% enfants VIH 64% de mères VIH • Mortalité : 22% (n=33/153 dont n=1 allaitement maternel, RR=6) Creek et al, J of AIDS 2009

  46. Sevrage précoce chez les mères avec maladie avancée Mères avec maladie avancée N=97 P=0.006 Sevrage > 4 mois Sevrage < 4 mois ZEBS Study Kuhn et al, Plos1 2009

  47. Why Are There Differences in Overall MTCT in Women on HAART in the Mma Bana Study vs Women on HAART in Kesho Bora Study? Kesho Bora enrollees had lower CD4 at enrollment, shorter duration of AP HAART, possibly less adherence, and much lower rates of exclusive BF.

  48. Viral Suppression to <400 copies/mL in Randomized Arms (Women with CD4 >200)Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101

  49. Option allaitement artificiel à vaste échelle déraisonnable Des recommandations OMS prudentes Des questions sur les alternatives

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