Funksjonelle mage-tarmtilstander hos barn og unge Tverrfaglig kurs 11.mai 2012

1. Funksjonelle mage-tarmtilstander hos barn og unge Tverrfaglig kurs 11.mai 2012 Norsk Barnesmerteforening Helene Helgeland Sykehuset Innlandet, BUP Gjøvik

2. BAMBI-STUDIEN (Helene Helgeland 2006-2007) • Design • En klinisk forløpsstudie • 2 vurderingspunkter - t1 og t2 etter 6-9 mnd • Utvalg • 152 barn (4-15 år) • Henvist av fastlege til 4 pediatriskepoliklinikker SIHF (2.linje) • Pga tilbakevendende magesmerter • Deltagelse: t1 - 86%, t2 - 94% • Sammenligningsgruppe • Skolebarn i et stort, populasjonsbasert utvalg (n=14 000) 1 1[Helseprofil for barn og unge i Akershus 2002]

3. 2. TOPP STUDIEN (Kristin S. Mathiesen 1993 - ) • Design • En populasjonsbasert forløps studie • 6 vurderingspunkter: t1 -1993, t6 -2006 • Utvalg • 916 mødre med barn (1,5 år) som møtte til rutinevaksinasjon på helsestasjoner på Østlandet i 1993 • Deltagelse: t1 - 85%, t6 - 52%

4. DISPOSISJON • Presentasjon kasuistikker • Teoretisk bakgrunn • Litt om utredning og diagnostikk • Oversikt behandling med hovedvekt på barn • Kasuistikker • Oppsummering

5. Thomas 9 år • Tidligere frisk gutt • Magesmerter og endret avføringsmønster siste 5 mnd • Noe skolefravær, orket ikke favoritthobby • Utredet fastlege for to mnd siden - normale funn • Nå ny konsultasjon hos fastlege pga vedvarende plager

6. Cathrine 13 år • Henvist BUP pga magesmerter sisteto år • Betydelig skolefravær, redusert aktivitet, legebesøk • Grundig utredet fastlege og sykehus - normale funn • ”Diagnose”: • Det feiler henne ingen ting! • Funksjonelle magesmerter, må lære å leve med!

7. Kasuistikk (forts.) • Mor ikke fornøyd • Søkte alternative behandlingstilbud • Fysioterapi • Soneterapi • Balderklinikken (utredning av mulig matvareallergi) • Jenta ble henvist til meg (BUP)

8. Bakgrunn

9. Tilbakevendende magesmerter • 10%-15% av alle skolebarn • Mange har milde og forbigående symptomer • Alvorlige konsekvenser for noen • Vedvarende mageplager • Andre kroppslige og psykiske symptomer • ↓ Funksjon og sosial fungering (skolefravær) • Forbruk av helseressurser (legebesøk) • Etiologi multifaktoriell og fremdeles uavklart [Chitkara 2005]

10. Tradisjonell inndeling tilbakevendende magesmerter • Påvisbar organisk patologi (5-10%) • Eks. inflammatorisk tarmsykdom og cøliaci • Ikke påvisbar organisk patologi • Funksjonelle mage-tarmtilstander (FGID) • Heterogen pasientgruppe • Flere undergrupper/subgrupper

11. Sykd. i fordøyelsessystemet Irritabel tarm-syndrom (K58) Andre funksjonsforstyrr. (K59) Forstoppelse Diaré Uspesifikk funksjonsforstyrrelser *International Classification of Diseases Psykiske lidelse og atferds- forstyrrelser Somatoforme tilstander (F45) Somatiseringslidelse Udifferensiert somatoform lidelse Somatoform autonom dysfunksj. Vedvarende somatoform smertelidelse Separasjonsangt (F93) ICD-10*Klassifisering av FGID avhenger av perspektiv

12. ROMA kriteriene for FGID • Internasjonale kriterier • Inndeler FGID i subgrupper etter konstellasjoner av mage-tarmsymptomer • Flere revideringer 1988 Roma I (voksne) 1999 Roma II (voksne, barn) 2006 Roma III (voksne, barn) • Egne kriterier for voksne og barn • Noen kategorier til dels like, men også forskjellige kategorier

13. Roma III subgrupper for FGID hos barn* • Irritabel tarm syndrom (IBS) • Funksjonell dyspepsi • Abdominal migrene • Funksjonell abdominal smerte i barneår (FAP barneår) • Funksjonell obstipasjon • Sykliske brekninger • Aerofagi • Ruminering * Kategori 1-4; smerterelaterte FGID (=FAP)

14. Roma III: Irritabel tarm-syndrom Siste 2 mnd og minst 1 gang per uke: • Magesmerter eller ubehag assosiert med minst to av følgende (25% av tiden/en gang i mellom) • Bedring ved avføring • Debuterer i tilknytning til endret avføringsfrekvens • Debuterer i tilknytning til endret avføringskonsistens • Ikke funn som indikerer organisk patologi

15. 152 barn med tilbakev. magesmerter henvist barnepoliklinikk • 142 (93%) funksjonelle magesmerter (FAP) • Av disse møtte 124 (87%) barn én/flere Roma-III diagnoser • Distribusjon • 43% Irritabel tarm • 23% Abdominal migrene • 15% Aerofagi • 15% Funksjonell abdominal smerte i barneår • 10% Funksjonell dyspepsi • 1 av 3 hadde flere diagnoser (overlapp)

16. Grunnleggende rammeverk Kontinuerlig, gjensidig og dynamisk samspill biopsykososiale faktorer Makroskopiske prosesser har sitt mikroskopiske korrelat Omfatter faktorer av betydning for utvikling, vedlikehold og forverring Psykologiske faktorer Biologiske faktorer Sosiale faktorer Den biopsykososiale modellen for FGID

17. FAP/FGID hjerne-tarmtilstander [Öhman & Simrén -07, Mayer -11] • Innfløkt nevronalt samspill mellom hjerne og tarm • Hjerne-tarmaksen • Samspill mellom ulike bio-psyko-sosiale faktorer • Binder hjerneområder involvert i emosjoner og kognisjon sammen med mage-tarmfunksjon

18. FGID resultat av dysfunksjon hjerne-tarmaksen?[Öhman & Simrén -07, Mayer -11] • Dysregulering hjerne-tarmaksen • På ulike nivåer (perifert – sentralt) • Flere patofys.mekanismer involvert • Ulike etiologiske ”pathways” • Biologiske faktorer veier tyngre hos noen • Psykososiale forhold veier tyngre hos andre • Visker ut skille mellom organiske og funksjonelle tilstander

19. Patofysiologi …er studie av biologiske eller fysiske manifestasjoner av sykdom/tilstand slik de korrelerer med underliggende abnormaliteter og fysiologiske forstyrrelser Patofysiologiske mekanismer kan være angrepspunkt for behandling

20. Patofysiologiske mekanismer ved FGID[Öhman & Simrén 2007] • Visceral hypersensitivitet (økt følsomhet tarm) • Endret motorisk funksjon (hyperreaktivitet, endret refleksaktivitet og tarmpassasje hastighet) • Immunologisk aktivering/lavgradig inflammasjon og økt permeabilitet tarmvegg

21. Patofysiologiske mekanismer (fortsetter)[Öhman &Simrén 2007] • Forandringer i hjernens responser på perifere stimuli • Ved distensjon i tarm: økt aktivitet i sensoriske hjerneområder • Endret smertemodulering • Endret kommunikasjon mellom CNS* og tarm • Autonome nervesystemet • Hypofyse-binyrebark-aksen *CNS, sentralnervesystemet

22. Flere faktorer kan ligge bak én/flerepatofysiologiske mekanismene • Genetisk predisponering? • Stress? • Psykologiske faktorer (angst/depresjon, somatisering, kognitiv stil)? • Endret funksjon signalmolekyler (eks. Serotonin)? • Mage-tarminfeksjon • Endret tarmflora? • Inntak næringsstoffer? • Matvareallergi? KAN VÆRE ANGREPSPUNKTER FOR BEHANDLING

23. Psykososiale faktorer • Tverrsnittsstudier: Barn med funksj. magesmerter vs. friske kontroller: • ↑ kroppslige, angst- og depressive symptomer (også foreldrene) • ↑ negative livshendelser [Walker -89, Garber -90, Walker -01]

24. Kroppslige symptomerBarnepasienter vs. skolebarn i populasjonen(Helgeland et al. 2011) *P<0.001 OR 9, CI 6-15* OR 23, CI 13-40 * OR 7, CI 4-15* OR 7, CI 4-13*

25. Psykososiale faktorer (forts.) • Betydning for debut og videre forløp? • Flest tverrsnittsstudier, få forløpsstudier, særlig med barn [Mulvaney -06, Ramchandani -07, Helgeland -10]

26. Utvalg • 916 mødre med barn (1,5 år) rekruttert fra helsestasjoner i 1993 (t1) • Mitt fokus Prediktorer t1 (barn 1.5 år) Magesmerter barn 14 år (t6) Prediktorer t5 (barn 12 år)

27. Karakteristikk ungdommene • 58 (13%) av 456 ungd. rapporterte mageplager(minst én gang i mnd i tre påfølgende mnd siste år, samt minst en konsekvens) • Av dem med mageplager: • 43% (CI 30-56) mageplager 1-3 ganger pr uke • 64% (CI 54-76) andre kroppslige sympt. 1-3 ganger pr uke • To av tre hadde minst to av følgende konsekvenser: • begrensning fritidsaktivitet (75%) • skolefravær (60%) • tatt medisiner (52%) • kostendringer (33%) • legebesøk (17%)

28. Prediktorer for magesmerteri ungdomsår (t6) • Multippel logistisk regresjon *antall ganger mor hadde hatt angst/depre. symptomer over cut-off fra t1-t5

29. Utredning & diagnostikkulike tilnærminger • Eksklusjonsdiagnose-strategi (bør unngås) • Ensidig fokus på å utelukke diff.diagnoser • ”Det feiler deg ingen ting!” • Positiv, symptombasert diagnosestrategi • Gjenkjenne og ”anerkjenne” symptomene • ”Jeg vet hva som feiler deg!” • Gi god informasjon • Parallelt: Begrenset utredning rettet mot diff.diagnoser

30. Organisk eller funksjonell? • Sykehistorie • Klassiske symptomer FGID (Roma kriteriene) • Alarmsymptomer • Kartlegge psykososiale faktorer som f.eks.: • Tilleggssymptomer (angst, depressive, kroppslige sympt.) • Belastende livssituasjon • Tidligere sykdomserfaringer • Fryktaspekt ved smerten • Begrenset, målrettet medisinsk utredning • Orienterende blodprøver • Diagnostiske tester (eks. fekaltest, cøliaci-prøver) • Supplerende undersøkelser hvis indikasjon

31. Den biopsyksosiale modell/hjerne-tarmaksen konsekvenser for behandling • Ulike behandlingsstrategier kan være effektive • Både biologiske og psykososiale strategier • Behandling kan rettes mot ulike mekanismer • Sentralt og/eller periferti hjerne-tarmaksen • I pasienten og/eller i individ-miljø-samspill

32. Hvordan behandle FGID hos barn?

33. Hva slags evidensbasert behandling finnes for barn med FGID? • Virker behandling ulikt i subgrupper av barn med FGID?

34. En god konsultasjon kan virke terapeutisk i seg selv • Gunstig uspesifikk effekt (placebo) gjennom • Kyndig observasjon, vurdering • Behandlingsritualet • Et godt lege-pasientforholdet • Varme, empati, positiv forventning, tiltro • Gjelder også når barn er pasienter: • Et godt forhold lege-foreldre kan være av avgjørende betydning!

35. Kaptchuk et al. , BMJ 2010 • RCT* av voksne med irritabel tarm syndrom (IBS) • Tre grupper: • Venteliste • Placebo-akupunktur • Placebo-akupunktur & en god legekonsultasjon *RCT, randomisert kontrollert studie

37. Tre kunnskapsoppsummeringer: Diett behandling Medikamentell behandling Psykososial behandling Evidensbasert intervensjon ved tilbakevendende magesmerter hos barn* *Apley’s RAP og FAP etter Roma II

38. Systematisk søk etter RCTer* av enhver: Diett-intervesjon vs. placebo/ingen behandling Fiber, lactosefri diett, probiotica Medikament-intervensjon vs. placebo/ingen behandling Peppermynteolje, Famotitin, Pizotifen, (ingen av antidepressiva) Psykososial intervensj. vs. standard medisinsk beh./venteliste Kognitiv atferdterapi (CBT) *RCT, randomiserte kontrollerte studier

39. Konklusjon • Ingen evidens diettintervensjon

40. Konklusjon: • Et svakt evidensgrunnlagfor bruk av følgende medikament: • Peppermynteolje (IBS) • Famotidin (FAP) • Pizotifen (Abdominal migrene) • Bør forbeholdes bruk i forskning,ikke i klinikk

41. Resultat: Det finnes svak evidens for nytte av CBT Konklusjon: CBT kan være nyttig

42. Nye behandlingsstudier

43. N=136 barn med IBS eller FAP i barneår (Roma II) • Lactobacillus GG vs placebo i 8 uker • Barn med IBSsom fikk LB-GG vs placebo: Signifikant bedre (Number Needed to Treat: 2,7) (p=0,01)

44. N=90 barn (IBS, funksjonell dyspepsi, FAP barneår, [Roma II]) Amitriptyline* vs. placebo Resultat God bedring i begge grupper!!! (63% vs 57% ble bedre) Ingen forskjell mellom gruppene (p=0,63) Ingen subgruppeanalyser *Amitriptyline = tricyclisk antidepressivum

45. n=200 barn (7-17 år) med FAP (Roma III) og foreldre Behandlingsgruppe: CBT(tre sesjoner) Sosial læring (Foreldrenes respons barnas mageplager/modellæring) Barnas mestringsstrategier (inkl. relaksasjonstrening) Kognitive teknikker (gjenkjenne/utfordre/endre uhensiktsm. tanker) Kontrollgruppe: Undervisning(tre sesjoner) Om mage-tarmsystemet, anatomi og funksjon mv

46. Resultater CBT signifikant bedre enn undervisning mht: Reduksjon barnas mage-tarmsymptomer (p<0.01) Hensiktsmessige mestringsstrategier barn & foreldre (p<0.001) Reduksjon i bekymring hos foreldre (p<0.001)

47. n=53 barn (8-18 år, IBS eller FAP barneår, Roma II) Behandlingsgruppe: Hypnoterapi(6 sesjoner over 3 mnd) Informasjon (hjerne-kropp aksen, selvkontroll) Relaksasjon Hypnoterapi (mage-tarmspesifikke suggesjoner) Kontrollgruppe: Standard medisinsk oppfølging(6 sesj. over 3 mnd) Undervisning Kostråd Støtteterapi

48. Resultater Begge grupper bedre (mht magesmerteintensitet/-frekvens) Ytterligere bedring ett år etter behandlingsslutt Helt bra ett år etter behandlingen 85% i hypnoterapigruppen vs. 25% i kontrollgruppen (p<0.001) Number Needed to Treat: 1,7

49. Alt i alt Svakt/manglende evidensgrunnlag mht beh.av FGID hos barn Få studier Metodologiske svakheter (mangelfull randomisering, styrke mv) Heterogene pasientgrupper Ingen studier på spesifikke Roma subgrupper alene Betydning av eksisterende Roma subgrupper for valg av behandling er usikker

50. Representerer Roma subgruppene enhetlige og distinkt forskjellige kategoriermed forskjellige patofysiologiske mekanismer? • Stor grad av symptomoverlapp mellom subgruppene • Lav symptomstabilitet • Hos voksne: Visse behandlingstyper ser ut til å virke på flere subgrupper • Nødvendig med revidering Romakriteriene? [Ford et al. Am J Gastroenterol 2010]