BIS Índice Biespectral Un nuevo ¨signo vital¨

1. BISÍndice BiespectralUn nuevo ¨signo vital¨ Diomer Avendaño Q. Residente 1er año Anestesiología y Reanimación

2. Contenido • Cómo funciona? • BIS y consideraciones especiales • BIS y despertar intraoperatorio (DIO) • BIS y mortalidad • BIS y costos • Conclusiones

3. Porqué aparece el BIS? • ¿Está mi paciente adecuadamente anestesiado? Analgesia Inmovilidad Relajación Amnesia Inconciencia

4. EEG en anestesia • Cambios en anestesia general • Aumento de la amplitud • Disminución en frecuencia Beta (7.5-12.5 Hz) Alfa (12.5-30 Hz) Theta (3.5-7.5 Hz) Delta (1.5-3.5 Hz)

6. Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Aspect Medical Systems, 2003

8. Evolución del algoritmo del BIS

9. BIS y metabolismo cerebral

10. Interpretación clínica Anesthesiology. 1997;86:836-47

11. Pantalla BIS EMG

12. Por qué usar el BIS? Brinda información de efecto de los anestésicos sobre el cerebro. • Sobre o infra dosificación de anestésicos. • Monitoria tradicional no es medida confiable del estado de conciencia. • Variabilidad entre pacientes.

13. Qué no mide? • El BIS no monitorea analgesia o respuestaautónomao movimientoante un estimulo. • El BIS mide actividad cortical no estado de conciencia.

14. BIS y BNM En ausencia de estimulo doloroso y altaactividad EMG, ninguna de lasetapas del bloqueoNM afectan el monitoreo.

15. Determinados agentes anestésicos y coadyuvantes • Ketamina (0.5mg/kg) causa no respuesta pero no cambia el BIS. Aumento ondas alfa y beta • El O. Nitroso al 70% causa no respuesta pero no altera el BIS • La efedrina, pero no la fenilefrina, puede aumentar el BIS • Isoflurano: se ha registrado respuesta paradójica transitoria al aumento de la dosis

16. BIS y opoides • Los opiodes en general producenpocos o ningúncambio en el BIS. • El remifentanil cuando se usa con propofol no modifica el BIS a dosis clinicamenteutiles. • Efecto de los opiodes por estructuras no corticales (locus coeruleus, sistema noradrenergico, medula espinal etc.) Brain Research, 2004, 1: 67-78

17. BIS y temperatura • Hipertermia no altera el BIS • Hipotermia: Disminuyerequerimiento gases. • Porsimismaesanestesica • Disminución del BIS 1.12 porcada°Cdisminuido. • Estudiosposteriores no lo confirman

18. Pacientes con demencia

19. Desordenes neurologicos y BIS EEG de bajovoltaje • Variante genética que puede ocurrir entre el 5-10% de la población general, <20 mV en todas las regiones del cerebro. No evidencia de disfunción cerebral. • Reporte de paciente con BIS= 40, despierto, media en 3 días separados. EEG de 16 derivadas mostró bajo voltaje (determinado genéticamente). • Pacientes en periodo pos ictal muestran gran predominio ondas delta (BIS <60 en 75% ptes) Anesthesiology: 1998, 89 , 1607–1608

20. Despertar intraoperatorio (DIO) • Un riesgo real?

21. Factores de riesgo para DIO Anestesia superficial Hipovolemia Reserva cardiaca minina Intubación difícil anticipada Incremento de los requerimientos anestésicos Historia de DIO Uso crónico de opiodes, BZD, alcohol. Tipo de cirugía Cesárea BAG Cardiaca Trauma Cirugía mayor Otros Mujeres jovenes Obesidad

22. BIS y despertar IO AIM trial • 19.575 ptes • Cohorte Prospectivo • PACU y una semana después • 25 casos claros • 46 casos no confirmados • FR: ASA III-IV • BIS no alteró resultados

23. SAFE 2 Trial • Estudio cohorte prospectivo con controles historicos • 4945 pts vs 7826 controles • Diferencias en monitoreo de gases • Seguimiento a 15 dias Resultados 2 vs 14 p: 0.038 Reducción 77% en la incidencia Ambos casos con BIS mayor de 60; en inducción.

24. B-Aware Trial A 30 días DIO fue menor en el grupo de BIS 2 (0.17%) vs 11 (0.91%) p: 0.022 NNT: 138 2 casos: BIS 65-75 y 55-60 • RCT doble ciego, multicentrico • 2500 ptes • Alto riesgo de DIO • DP: Despertar IO • Secundarios: tiempo de recuperación, complicaciones mayores, mortalidad a 30 días No hubo diferencias en: T recuperación, complicaciones mayores, estancia en PACU, T de extubación, satisfacción del pte

25. B-Unaware Trial • RCT, doble ciego • 2000 ptes de alto riesgo • BIS vs ETAG • Desenlaces: DIO, consumo de gases • El promedio de BIS fue de 43.1±9.2 vs 43.4±9.8 • El promedio de MAC fue de 0.81±0.25 vs 0.82±0.23 • Ni deferencias en consumo de gas. • Problema: Incumplimiento del protocolo • Incidencia: 0.21% (95% CI, 0.08 to 0.53) • 2 vs 2 casos (diferencia 0%)

26. BIS y mortalidad • Estudio prospectivo cohorte: 1064 ptes. • CXs no cardiaca BAG Resultados • Mortalidad 0.7% a 30 dias • 5.5% a un año

27. Mortalidad en el B-Aware trial • Seguimiento de 4.1 años (rango: 0–6.5) • 1947 (83%) de los ptes Anesth-Analg2010;110:816–22

28. Mortalidad en el B- Unaware trial • 460 ptescx cardiaca • Seguimiento: 3 años • Mortalidad a 30 dias: • 3.5% (16 of 460) vs 14.3% (66 of 460) a 3 años

29. No diferencia en consumo de anestésicos. • ¨El valor del BIS parece ser un fenómeno coincidental más que un evento causal.¨ ANESTHESIOLOGY 2010; 112:1070–2.

30. Mortalidad en cirugía no cardiaca • 1,473 ptes • No asociación con BIS o cantidad de gases acumulados • Si asociación con variables ya conocidas (comorbilidades, ASA, etc)

31. Uso de BIS reduce uso de Propofol 1.44mg/kg/hr (662 ptes; 95% CI -1.95-0.93). • Reduceelconsumo de anestésicosinhalados(desflurane, sevoflurane, isoflurane) en0.14MAC (928ptes; 95% CI -0.22 a -0.05).

32. Reduce tiempo de: • Apertura ocular : -2.14 min, (2446 ptes; 95% CI -2.99 a -1.29). • Respuesta a ordenes: -2.73 min, (777 ptes; 95% CI -3.92 a -1.54). • Extubación: -2.87 min; (1488 ptes; 95% CI -3.74 a -1.99). • Permanencia en PACU: -7.63 min (1940 ptes, 95% CI -12.50 a -2.76). • Alta al domicilio: -7.01 min (329 ptes; 95% CI -30.11 a 16.09).

33. BIS y costos En pacientes de alto riesgo (Incidencia DIO 1%) con una reducción del 78%: NNT: 138. Entonce: 138 x 30.000$= 4.140.000$ Sin considerar mantenimiento, reparación, capacitación, compra de monitores, etc. En pacientes de bajo riesgo (Incidencia de DIO 0.1-0.2%) con una reducción del 90%, los costos para evitar un caso seria de 55.000 U$. El uso del BIS representa 5.55 U$ más por paciente cuando se comparan beneficios contra costo de los electrodos.

34. Conclusiones • El BIS es derivado de análisis estadístico de EEG y pruebas de ensayo-error. • El BIS mide actividad eléctrica cortical no estado de conciencia. Siempre medir BIS antes de inducir anestesia. • El BIS no monitorea analgesia o respuesta autónoma o movimiento ante un estimulo. • El BIS no es únicamente un número. Para su interpretación se deberá analizar el estado clínico del paciente y el resto de factores que puedan influir en el valor numérico.

35. Conclusiones • El uso del BIS reduce la incidencia de despertar intra operatorio, sobretodo en pacientes de alto riesgo y cuando se compara con anestesia guiada por signos clinicos. • No esta justificado reducir los anestésicos para mantener BIS mayor de 45 para reducir mortalidad. • El BIS no disminuye significativamente costos, tiempos de recuperación y cantidad de medicamentos utilizados.

36. Conclusiones • Es probable que la justificación del uso rutinario del BIS no sea por disminución de costos. Aspect Medical Web site: “Clinical judgment should always be used when interpreting the BIS in conjunction with other available clinical signs. Reliance on the BIS alone for intraoperative anesthetic management is not recommended.”

37. “Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas”. Albert Einstein

38. Gracias por su atención. . .