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O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono

XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro, abril de 2012. O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono. Christiano Perin. Doutor em Pneumologia – UFRGS TE SBPT 2008 – TE ABSono 2009 LabSono – Porto Alegre.

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O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono

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Presentation Transcript

  1. XIII CursoNacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro, abril de 2012 O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono Christiano Perin Doutor em Pneumologia – UFRGS TE SBPT 2008 – TE ABSono 2009 LabSono – Porto Alegre

  2. SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono • Prevalência = 32,8% dos adultos em SP • Tufik S. Sleep Med 2010 • Diagnóstico: • - IAH entre 5,0 e 14,9 com sintomas (sonolência excessiva, fadiga, sono não reparador, ronco alto, apnéias observadas) • - IAH ≥ 15 independente de sintomas • AASM. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2005

  3. Métodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sono Tipos de Estudo • Tipo 1= polissonografia completa (padrão) no laboratório, assistida por um técnico e de noite inteira (no mínimo 7 variáveis fisiológicas) • Tipo 2 = polissonografia completa sem a presença de um técnico durante o registro (pode ser realizada no domicílio) • Tipo 3 = equipamentos que registram no mínimo 4 variáveis fisiológicas com, pelo menos2 canais respiratórios (fluxo e esforço respiratório), um sinal cardíaco (pulso ou ECG) e SpO2por oxímetro de pulso. Geralmente não é assistida e realizada no domicílio • Tipo 4 = somente uma a duas variáveis fisiológicas são registradas, sendo uma delas aSpO2 Ferber R. Sleep 1994; 17: 378

  4. Polissonografiacompleta (Tipo 1) Prós • É o método padrão para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono • Inclui registro de EEG, EOG, EMG mento, EMG pernas, ECG, fluxo aéreo (cânula e termistor), esforço respiratório torácico e abdominal, ronco • O exame é conduzido por um técnico com treinamento específico em polissonografia que permanece assistindo o paciente a noite toda ( o que permite a reposição de eletrodos e a resolução de artefatos ou outros problemas durante o processo de aquisição além do registro de eventos anormais durante a noite) Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

  5. Polissonografiacompleta (Tipo 1)

  6. Polissonografiacompleta (Tipo 1) Contras • Custo elevado • Complexo • Inconveniente / desconfortável Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

  7. Talvez a polissonografia completa seja um exame complexo demais para o diagnóstico de SAOS ! Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

  8. Examesportáteis • Portátil: equipamento que pode ser utilizado fora do laboratório do sono, geralmente no domicílio • Tipos 3 e 4 • Variedadeampla de equipamentos • Tamanho • Variáveisfisiológicasmedidas • Possibilidades do software de leitura

  9. Collop N. J Clin Sleep Med. 2011

  10. Actígrafo, posição corporal,… Sem EEG

  11. Apnea Link Plus

  12. Polissonografiaportátil Prós • Custo reduzido (dos equipamentos e do exame) • Maior conforto ao paciente • A noite do estudo é em geral mais representativa (ambiente familiar, mais tempo de sono, menos tempo em supina) Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

  13. Polissonografiaportátil Contras • Exame não é acompanhado pelo técnico (pode haver perdas ou má qualidade na captação de alguns canais durante o registro) • A maioria não tem EEG, não permitindo avaliar os dados da macroestrutura do sono • Como o sono não é registrado, o cálculo do número de eventos respiratórios é realizado baseado no tempo total de registro o que geralmente subestima o índice de eventos respiratórios/hora • Não se destina ao diagnóstico dos outros transtornos do sono Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

  14. Eur Respir J 2003 • 61 pacientes com provável SAOS • PSG completa x portátildomiciliar • IAH PSG x IDR portátil (manual) - diferença8 ± 16 eventos/h • IDR automático – baixacorrelação com IAH (r = 0,3) • Taxa de falha = 18% r = 0,62

  15. Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

  16. Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

  17. ECR • Homens, IMC ± 35, Epworth ± 13, idade± 55 anos • 148 exameportátil + titulação com auto-CPAP • 148 PSG completa + titulação com CPAP no lab • Diagnóstico SAOS (IAH > 15) em 88%  CPAP 3 meses • Desfechos: adesão ao CPAP, FOSQ escore, ESS, SF-12 Kuna ST. AJRCCM 2011

  18. Kuna ST. AJRCCM 2011

  19. Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono • Comparado ao protocolo domiciliar, o diagnóstico e manejo da SAOS no laboratório do sono não leva a melhores resultados em termos de adesão ao CPAP, escores de qualidade de vida, qualidade do sono, sonolência e PA • Taxa de repetição do portátil = 9% a 18% Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

  20. O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono • Resultados limitados a pacientes com alta probabilidade de SAOS, sem comorbidades significativas e sem outros trantornos do sono, realizados por médicos com experiência em sono • Vida real  tomada de decisão terapêutica – “therapeutic decision-making” • diferentes probabilidades de SAOS • Dados da PSG + informações clínicas  manejo

  21. AJRCCM 2011; 184 : 964

  22. ECR • 366 pacientes com probabilidademédia-alta de SAOS, semsuspeita de outrostranstornos do sono, semdoençacardíaca grave • Todosrealizaramexameportátil em casa e PSG completa no laboratório • Decisões: 1) CPAP 2) não CPAP 3) decisãoimpossível AJRCCM 2011; 184 : 964

  23. Taxa de perda do portátil: 14% na 1atentativa, 9% na 2a, 3% na 3atentativa • Concordânciageral entre osgrupos de 76% • Concordânciamaiorquantomaior o IAH do portátil IAH > 30 = 91% IAH 5 - 30 = 56%

  24. O processo de tomada de decisão com o uso do portátil em relação a PSG completa (referência) foi adequado apenas quando o IAH foi alto (>30), sendo deficiente em pacientes com SAOS leve a moderada • Limita uso do portátil para pacientes com alta suspeita de SAOS • Sem conflitos de interesse, usam muito portátil

  25. Collop N. J Clin Sleep Med 2007

  26. Pneumopatia moderada a grave ICC Neuromuscular Collop N. J Clin Sleep Med 2007

  27. Can Respir J 2011; 18: 25

  28. Recomendações • A PSG completa no laboratório, assistida por um técnico, permanece o exame padrão-ouro para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono sendo o teste de escolha quando prontamente acessível (recomendação grau 1B) • Os exames portáteis podem ser usados para confirmar o diagnóstico de SAOS em pacientes com moderada a alta probabilidade pré-teste dentro de um contexto que inclui médicos com treinamento em medicina do sono e a disponibilidade de uma PSG completa no laboratório caso necessário (recomendação grau 1B)

  29. Recomendações • Os exames portáteis deveriam ser usados com cautela em pacientes com comorbidades e para o diagnóstico de outros tipos de transtornos respiratórios do sono (recomendação grau 2C) • As limitações da oximetria noturna no diagnóstico e na diferenciação dos diferentes tipos de transtornos respiratórios do sono devem ser levadas em consideração antes de usa-la para decisões diagnósticas e terapêuticas (recomendação grau 1B)

  30. Polissonografia portátil Perfil de paciente • Adultos com alta probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave • homens, > 45 anos, obesos, HAS • Ausência de co-morbidades clínicas que possam afetar a acurácia do exame (ICC, DNM, DPOC grave) • Ausência de outros transtornos do sono associados • Pacientes com indicação de PSG por suspeita de SAOS mas que não tem condições de deslocamento até o laboratório do sono

  31. IDR = 79 eventos/h Média SpO2 88%; mínima 55% Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m2 Ronco e apnéias, HAS

  32. Polissonografia portátil considerações • Existe uma grande diversidade de equipamentos portáteis disponíveis no mercado • A logística do preparo do paciente deve ser determinada (paciente coloca os sensores, técnico no domicílio, no laboratório) • Aspectos relativos a segurança do equipamento devem ser considerados assim como a garantia do retorno do equipamento ao centro de diagnóstico • Escore automático  sempre realizar escore manual dos dados coletados

  33. Polissonografia portátil considerações • A perda de dados é inerente as características do estudo não assistido (perda dos dados em 5% a 18% dos exames) • Como o sono não é medido, algumas variáveis decorrentes de dados provenientes da análise do EEG devem ser consideradas (% sono REM, índice de microdespertares, eficiência do sono, RERA, etc) • Pacientes sintomáticos com exame negativo devem completar a investigação

  34. Distúrbios Respiratórios do sono = PNEUMO

  35. Obrigado pela atenção ! email: perinpoa@terra.com.br

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