Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements

1. Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements Dr Gaël Goujon Service de gastroentérologie Hôpital Bichat 23/10/12

2. Aspect nutritionnel • Le poids ! • Actuel, 3 et 6 mois auparavant : cinétique évalué en pourcentage de perte de poids sur x mois • Indice de masse corporel : poids (kg) / taille2 (m2) • Dénutrition si IMC > 18 kg/m2 • Bien différencier dysphagie et anorexie • Absence d’appétit • Electivité pour certains aliments ?

3. L’œsophage, comment ça marche ?

4. … • Au repos, œsophage vide, non animé de contactions, fermé à ses extrémités grâce à la contactions tonique de ses sphincters • Lors de la déglutition, relâchement fugace du SSO, propagation d’une onde péristaltique et relâchement du SIO un peu avant l’arrivée de l’onde • Puis contraction du SIO, pour empêcher le reflux

5. Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (1) • Régurgitations : • remontées acides et ou alimentaires sans effort , sans nausée (≠ vomissement, ≠ mérycisme : rumination) • Pyrosis : brulure traçante ascendant rétrosternale • Dysphagie, éructations, brûlures épigastriques • Vomissements (peu spécifique) • Hémorragie digestive extériorisée, anémie microcytaire

6. Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (2) • Signes extra digestifs • Douleur thoracique constrictive • Toux chronique • Dyspnée asthmatiforme • Laryngites / pharyngites à répétition • Enrouement… • Souvent, les symptômes sont post prandiaux ou nocturnes

7. Dysphagie (1) • Sensation de gène ou de blocage à la déglutition des aliments • ≠ anorexie, striction cervicale, odynophagie • Préciser • Terrain : éthylo-tabagisme chronique, antécédent de reflux ou de prise de caustique • Electivité pour solides ou liquide, évolution progressive ou capricieuse, mode d’apparition, symptômes associées, Altération de l’état général

8. Dysphagie (1) • Dysphagie organique • Terrain souvent évocateur, électivité pour les solides, évolution progressive, AEG • Reflète une obstruction organique tumorale ou non • ≠ trouble moteur où l’électivité est sur les liquides, et où l’évolution est capricieuse, intermittente • Dans tous les cas • Réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsies d’une zone obstructive ou d’un œsophage normal

9. Si l’endoscopie est normale… (1) • Manométrie : • examen de référence pour diagnostiquer et caractériser les troubles moteurs de l’œsophage • Qui peuvent être primitifs (achalasie, MSD, œsophage casse-noisettes) ou secondaires (sclérodermie, RGO…) • Généralement, il s’agit d’une anomalie du péristaltisme et/ou du sphincter inférieur de l’œsophage • Enregistrement au repos et lors de phases de déglutition

10. Si l’endoscopie est normale… (2) • pH-métrie des 24H • Indication : symptômes atypiques pouvant évoquer un reflux lorsque l’endoscopie n’est pas contributive • Electrode placée 5 cm au dessus du SIO • Normal : pH œsophage inf. à 4 pendant moins de 5% sur 24H • Recherche d’un lien avec les symptômes

11. Hernie hiatale par glissement, par roulement

12. RGO • Signes typiques • Pyrosis, régurgitations acides • Caractère postural et/ou post-prandial • Signes atypiques : Cf. précédemment. • Conduite à tenir • < 50 ans, signes typiques, pas de signe d’alarme (dysphagie, AEG, anémie) : pas d’endoscopie • Signes atypiques : endoscopie. Si pas d’ œsophagite : pH-métrie

13. RGO : complications • Œsophagite • Sténose peptique • Endobrachyoesophage • Anneau fibreux de Schatzky • Adénocarcinome • …

14. Symptômes orientant vers une maladie gastro-duodénale (1) • Douleur épigastrique • Crampe, brulure, non irradiante • Inconfort gastrique, sensation de plénitude • Post prandial précoce • Dysphagie (obstacle cardia), nausées, vomissements • Hémorragie (hématémèse, méléna), anémie • AEG, adénopathie sus-claviculaire (troisier)

15. Syndrome ulcéreux • Douleur épigastrique non irradiante • Crampe • Pouvant être nocturne, survenant en dehors des repas • Calmée par l’alimentation et les anti-acides • évoluant par périodes de durée et de fréquence variables dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes • Impose la réalisation d’une endoscopie digestive haute

16. Syndrome dyspeptique (1) • Sensation d’inconfort (épigastre) parfois douloureuse • Parfois brulure (Cf. RGO) • Souvent post-prandial précoce • Depuis au moins 4 semaines • Permanents ou intermittents • Symptômes polymorphes • Pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de plénitude gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées

17. Syndrome dyspeptique (2) • N’impose pas forcément une endoscopie digestive haute • Chez sujet de moins de 50 ans, sans antécédent personnel ou familial associé et sans autre symptôme associé

18. Sténose pyloro-duodénale • Vomissements quasiment exclusivement alimentaires, à répétition, souvent en jets (quantités importantes) • Jamais biliaires • Post-prandiaux tardifs (>2 H), voire très tardifs (jusqu’à 3 jours)… Alcalose métabolique… • Contexte • Pédiatrie : hypertrophie pylorique • AEG : tumeur antro-pylorique sténosante • Ulcère juxta pylorique : syndrome ulcéreux ancien, tabac, AINS

19. Vomissements et syndromes occlusifs • Arrêt des matières et des gaz +++ • Vomissements biliaires (jaunes, verts) oufécaloïdes (noirâtres) • Contexte +++ • Antécédent d’abdomen opéré : bride ? • Arguments en faveur d’une tumeur colique : AEG, rectorragies

20. Principales maladies gastro-duodénales

21. Gastrite • Lésions histologiques : ce n’est pas une entité clinique • Aiguë : • Primo-infection à HP, AINS, aspirine, caustique, défaillance multi viscérale, alcool • Chronique • Lésions inflammatoires et atrophiques plus ou moins étendues • Peut aboutir à une atrophie gastrique • HP, Biermer, aspirine, reflux biliaire • Variabilité des symptômes

22. Ulcère gastrique ou duodénal • Macroscopie : perte de substance muqueuse, mise à nu de la musculaire muqueuse • HP + • 95 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères gastriques • Incidence de l’âge, du tabac, de la prise d’AINS et d’aspirine • Un ulcère gastrique pour 4 ulcères duodénaux

23. Complications des ulcères • Anémie ferriprive • Perforation et péritonite aseptique • Hémorragie digestive extériorisée • Ulcère face postérieure du bulbe par atteinte de l’artère gastro-duodénale • Sténose • Ulcère juxta pylorique • Cancer : JAMAIS pour l’ulcère duodénal

24. Cancer de l’estomac • Endoscopie : forme bourgeonnante ou ulcériforme (10-15%) • Toujours refaire l’endoscopie pour vérifier la cicatrisation d’un ulcère gastrique • Homme de 70 ans • AEG, perte de poids, Troisier, hépatomégalie tumorale, Anémie, Thrombose veineuse profonde

25. Syndrome de Zollinger Ellison • Hypersécrétion tumorale de gastrine • Ulcères duodénaux multiples de siège inhabituels • Complications type perforations • Diarrhée voluminogénéique • Pouvant conduire à : déshydratation, hypokaliémie • Diagnostic : • étude de la sécrétion gastrique acide et de la gastrinémie basale et après injection de sécrétine : augmentation paradoxale • Morphologie : tumeur

26. Hémorragie digestive (1) • Hématémèse : • vomissements de sang rouge • Rectorragies : • issue de sang rouge par l’anus • Méléna • Issue de sang noir, digéré, nauséabond par l’anus • Saignement au delà angle de Treiz

27. Hémorragie digestive (2) • Apprécier la gravité • Signes de choc : hypotension ,marbrures, confusion, polypnée… • Abondance • NFS, bilan pré transfusionnel • Si rectorragies et signes de choc • Endoscopie endoscopique haut en premier pour chercher un saignement massif du tube digestif haut

28. Merci pour votre attention BON COURAGE