1 / 58

Congiuntiviti Allergiche: Il Punto di vista dell’allergologo:

Congiuntiviti Allergiche: Il Punto di vista dell’allergologo: Utilità e limiti della diagnostica sistemica Stefano Macciò U.O. Neonatologia Ambulatorio di allergologia Ospedale “Villa Scassi” ASL3 Genovese. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò.

oya
Download Presentation

Congiuntiviti Allergiche: Il Punto di vista dell’allergologo:

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Congiuntiviti Allergiche: Il Punto di vista dell’allergologo: Utilità e limiti della diagnostica sistemica Stefano Macciò U.O. Neonatologia Ambulatorio di allergologia Ospedale “Villa Scassi” ASL3 Genovese Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  2. Presentazione di un caso clinico Caso Clinico (I) • Matteo P., 8 anni • Madre affetta da rinite allergica stagionale • Alcuni episodi di broncospasmo nei primi anni di vita • Sensibilizzazione allergica (IgE specifiche verso graminacee) • Segni e sintomi oculari dalla primavera fino a settembre: iperemia congiuntivale, prurito intenso, lacrimazione • Non riferita rinite concomitante • Diagnosi di congiuntivite stagionale • Prescritta terapia antiistaminica per os e collirio con stabilizzatori della membrana mastocitaria Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  3. Presentazione di un caso clinico Caso Clinico (II) • Alla visita di controllo vengono riferiti: • scarsa risposta all’antiistaminico e allo stabilizzatore • riacutizzazione del quadro in estate, soprattutto con: -bruciore - sensazione di corpo estraneo - fotofobia aggravati da vento, luce intensa, polvere, clima caldo, sudore Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  4. Presentazione di un caso clinico Caso Clinico (III) Il bambino viene inviato per consulenza alla Dott.ssa P.Allegri dell’Ospedale di Lavagna All’esame dell’occhio, si repertano: - iperemia congiuntivale - ipertrofia papillare tarsale - papille al limbus Viene posta diagnosi diCHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  5. Meccanismo immunomediato dell’allergia IPERSENSIBILITA’ IgE mediata Tipo I ALLERGICA (meccanismo immunologico definito o fortemente sospetto) Non IgE mediate Altre reazioni immunologiche (prevalentemente IV tipo) Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  6. Forme IgE e non IgE Forme IgE mediate e non IgE mediate APLV, gastroenteropatie in genere: possono essere presenti forme sia IgE mediate che non IgE mediate IgE mediate Oculo-rinite, anafilassi sistemica, SAO Prick: positivi IgE specifiche: presenti (RAST,CAP) Non IgE mediate Celiachia,DAC,enterocolite, Proctite Prick: negativi IgE specifiche: assenti Forme IgE associate ma cellulo- mediate DA, formeeosinofile(VKC,AKC,NARES, esofagite eosinofila) spesso presenti in soggetti con sensibilizzazioni, ma probabilmente espressione di disregolazione degli eosinofili indipendentemente dalle sensibilizzazioni Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  7. Tests diagnostici TEST DIAGNOSTICI* *FACILMENTE DISPONIBILI Forme IgE-Mediate Forme Non-IgE-Mediate • Prick Test • Prick by Prick • Rast Patch test Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  8. Congiuntivite allergica OCCHIO ROSSO INFEZIONE AUTOIMMUNITA’ ASPECIFICO ALLERGIA EPISCLERITE TSPK VIRALE CRONICA ACUTA PEMFIGOIDE OCCHIO SECCO BATTERICA VERNAL STAGIONALE UVEITE CORPO ESTRANEO INCLUSI PERENNE ATOPICA VASCULITE ACNE ROSACEA MICETI AG. CHIMICI PARASSITI GPG Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  9. Congiuntivite allergica Congiuntiviti AllergicheUtilità e limiti della diagnostica sistemica L’occhio rappresenta uno degli organi bersaglio più comuni e riconoscibili della patologia allergica in quanto è sprovvisto di un meccanismo di barriera efficace nei confronti degli allergeni. Tuttavia le forme allergiche IgE mediate rappresentano solamente il 10% dei disordini oculari immunomediati. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  10. Congiuntiviti allergiche: utilità e limiti della diagnostica sistemica Sulla base dell’espressione clinica e dell’eziopatogenesi vengono descritte 5 forme principali di congiuntivite allergica: • Congiuntivite allergica stagionale (SAC) • Congiuntivite allergica perenne (PAC) • Cheratocongiuntiovite vernal (VKC) • Cheratocongiuntivite atopica (AKC) • Congiuntivite gigantopapillare (GPC) Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  11. Congiuntiviti allergiche: utilità e limiti della diagnostica sistemica Congiuntivite allergica stagionale Congiuntivite allergica perenne Cheratocongiuntivite atopica Cheratocongiuntivite primaverile Congiuntivite vasomotoria Disfunzione del film lacrimale Congiuntive gigantopapillare Congiuntivite da contatto Blefarocongiuntivite Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  12. Congiuntiviti allergiche: utilità e limiti della diagnostica sistemica La congiuntivite allergica comprende un ampio spettro di disordini infiammatori congiuntivali che determinano quadri clinici differenti. I disordini immunologici che stanno alla base delle diverse espressioni cliniche di congiuntivite comprendono quadri acuti IgE-Mastcellule-mediati come la SAC e la PAC e quadri cronici in cui sono coinvolti linfociti, mastcellule ed eosinofili, quali la VKC e la AKC e quadri in cui prevalgono solo i linfociti come la GPC. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  13. Congiuntiviti allergiche: utilità e limiti della diagnostica sistemica La SAC e la PAC presentano nel 78% dei pazienti elevati livelli di IgE nel siero, mentre nel liquido lacrimale sono presenti nel 96%. Livelli significativi di IgE sono stati riscontrati anche in pazienti affetti da congiuntiviti non specifiche nel 25% dei casi. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  14. Congiuntiviti allergiche: utilità e limiti della diagnostica sistemica La VKC è un disordine allergico congiuntivale cronico, che colpisce adolescenti prepuberi. Più del 60% dei pazienti presenta riacutizzazioni durante tutto l’anno. Il 50-60% dei pazienti con esacerbazioni stagionali presenta skin-test positivi per aeroallergeni. Stimoli aspecifici quali polvere, vento, luce, caldo possono aggravare il prurito intenso. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  15. Congiuntiviti allergiche: utilità e limiti della diagnostica sistemica La AKC è un infiammazione congiuntivale cronica che inizia fra i 16 e i 19 anni e può persistere fino alla quinta decade di vita e si associa ad atopia quale eczema ed asma. La GPC è in rapporto diretto con l’esposizione a corpi estranei: lenti a contatto, protesi oculari, suture. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  16. Diagnostica allergologica Punti chiave della diagnostica allergologica • Valutazione anamnestica approfondita • Esame clinico • Tests allergologici in vivo ed in vitro Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  17. Diagnostica allergologica Diagnosi immuno allergologica • Anamnesi • La raccolta e l’interpretazione dei dati anamnestici costituiscono la premessa alla diagnosi di qualsiasi forma morbosa • Nelle allergopatie, tuttavia, l’anamnesi assume particolare importanza. L’obiettività clinica, infatti, al momento dell’osservazione, potrebbe essere del tutto negativa, poiché spesso si tratta di manifestazioni che compaiono con carattere di accessionalità Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  18. Tests diagnostici Test allergologici nel sospetto di congiuntivite allergica In vivo In vitro Test cutanei s-IgE totali Prick test s-IgE specifiche ECP (N,C) Test di provocazione Triptasi (N,C) Congiuntivale Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  19. Tests diagnostici Il Prick test rappresenta, se correttamente eseguito, il più conveniente, specifico, semplice ed economico test di screening per le allergopatie. (2012) Proprio queste caratteristiche hanno portato talvolta a banalizzare il prick test attraverso un’interpretazione superficiale e impropria dei risultati Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  20. Tests diagnostici POMFO CUTANEO ALLERGENE S S S S S S S S M.C. Diagnosi immunoallergologicaPrick test Il prick test è una vera e propria reazione in miniatura DERMA MEDIATORI PERMEABILITA VASALE ISTAMINA Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  21. SENSIBILITÁ probabilità che un prick test sia positivo dato che il bambino ha l’allergia Alta sensibilità = pochi falsi negativi SPECIFICITÁ probabilità che un prick test sia negativo dato che il bambino non ha l’allergia Alta specificità = pochi falsi positivi Pagano M, Gauvreau K. Principles of Biostatistics 1993 , by Wadsworth, Inc. pag. 124-8. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  22. Il prick test PRICK TEST tecnica di esecuzione Si pone una goccia dell’estratto allergenico sulla faccia volare dell’avambraccio 1) Si punge la cute con un ago sterile o lancetta monouso, senza provocare sanguinamento; inclinazione 45° con lancette o aghi, 90° se con punta corta 2) 3) Si asporta la goccia con garza o cotone entro 60” Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  23. Prick tests Distanza < 2 cm tra 2 test “Salto” della goccia 1 6 Sanguinamento 2 Contaminazione durante l’esecuzione 3 Contaminazione nel vassoio 4 Utilizzo della stessa lancetta per più test Scarsa penetrazione dell’ago 5 7 PRICK TEST: errori nell’esecuzione Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  24. Prick tests PRICK TEST: precauzioni Disponibilità di farmaci e mezzi in caso di reazioni sistemiche (adrenalina, cortisonici ambu ecc.) Prudenza in caso di allergia in atto Prudenza nell’uso di estratti non standardizzati Valutazione delle concentrazioni allergeniche usate Verifica assunzione recente di antistaminici Inclusione di controllo positivo e negativo Esecuzione del test su cute non lesa Lettura del risultato dopo 10-15 minuti Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  25. Prick tests + Reazione pari a 1/4 rispetto a quella indotta da istamina cloridrato 10mg/ml Reazione paria 1/2rispetto a quella indotta da istamina cloridrato 10mg/ml + + + + + + + + + PRICK TEST: criterio di positività e gradazione della risposta Testpositivose il diametro del pomfoè > 3 mm(area >7mm2) Test positivo se la reazione è  ++ : Reazioneugualeaquella indotta da istamina cloridrato 10mg/ml Reazionesuperiorea quella indotta da istamina cloridrato 10mg/ml Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò Dreborg 1989

  26. Prick tests PRICK TEST: criterio di positività e gradazione della risposta PRICK TEST criterio di positività e gradazione della risposta + + ++ ++ ++++ ++++ +++ +++ +++ Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  27. Prick testlettura dei risultati Prick tests Un prick test positivo per un allergene non significa necessariamente che il soggetto abbia dei sintomi scatenati da quel allergene • Soggetto sensibile: prick test positivo con assenza di sintomi scatenati dall’allergene positivo • Soggetto allergico: prick test positivo con presenza di sintomi scatenati dall’allergene positivo L’interpretazione clinica dei prick test, pertanto, richiede sempre un’accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo ATTENZIONE AI FALSI POSITIVI !!! Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  28. Prick tests • Da quale età si possono eseguire i Prick test? • Si possono effettuare fin dai primi mesi di vita! Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  29. Tests diagnostici Test diagnostici in vitro per le malattie allergiche di 1a scelta • Dosaggio IgE totali • Dosaggio IgE specifiche • Dosaggio Triptasi • Dosaggio proteina cationica eosinofili (ECP) di 2a scelta • Dosaggio metil-istamina urinaria • Immunoblot per allergeni • Dosaggio citochine in liquidi biologici • Espressione molecole di adesione (ICAM-1) Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  30. IgE CARATTERISTICHE delle IgE TOTALI I livelli serici aumentano progressivamente dalla nascita per tutto il primo decennio quando raggiungono i livelli dell’adulto I valori normali presentano ampie oscillazioni La determinazione delle IgE totali hascarso significato clinicoe può essere predittiva di allergie in studi epidemiologici Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  31. Diagnosi immunoallergologicaIndagini di II livello IgE E’ utile il PRIST ? (dosaggio delle IgE sieriche totali) PRIST: interpretazione “Non è possibile, pertanto, formulare una diagnosi patogenetica generica di “sindrome allergica” sulla base della sola determinazione delle IgE totali” Kerkof M et al – Allergy 2003;58:905-911 Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  32. IgE SINDROMI con IgE ELEVATE • Parassitosi intestinali • Aspergillosi broncopolmonare allergica • Eczema e sindrome da iper-IgE • Infezione da HIV • Mieloma IgE • Sindromi da immunodeficienza congenita • Nefrite interstiziale indotta da farmaci • Graft versus host disease Errigo E. Malattie Allergiche, Lombardo editore,Volume II, pag. 557, 1999. Bachert C et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:607-14. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  33. IgE Diagnosi immunoallergologicaIndagini di II livello Il RAST (dosaggio delle IgE sieriche specifiche) è un indagine di secondo livello !!! Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  34. IgE IL RAST può essere eseguito in prima istanza in caso di: • Gravi reazioni sistemiche da contatto con allergene • Grave dermatite atopica • Intenso dermografismo • Orticaria • Assunzione di farmaci capaci di interferire sulla risposta cutanea • Bambini molto irritabili Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  35. IgE DETERMINAZIONE delle IgE SPECIFICHE Test qualitativi (risultati espressi come + o -) es. Phadiatop Test semiquantitativi (risultati espressi in classi) Test quantitativi (risultati espressi in kUA/l) es. UniCAP etc. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  36. IgE TEST per la DETERMINAZIONE delle IgEs Estratti non standardizzati RAST Estratti standardizzati 1m l= 1 test ELISA Molecole DNA ricombinante ImmunoCAP Microarray 20 mcl => 100 test Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  37. Allergeni ALLERGENI RICOMBINANTI Allergeni ricombinanti Una molecola ricombinante è una molecola ottenuta o prodotta con la tecnologia ricombinante. In sostanza una parte di molecola non nativa ma “sintetica”. Altro non è che un epitopo Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  38. Take home messages Take Home Messages per la diagnosi di congiuntivite allergica-1 1)SAC e PAC • anamnesi positiva per sintomatologia nel periodo di esposizione allergenica • Rinite associata in più del 90% dei casi • Esami specifici positivi (prick, IgE specifiche, tpc) • quadro clinico compatibile • buona risposta alla terapia • in genere non esiti a distanza Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  39. Take home messages Take Home Messages per la diagnosi di congiuntivite allergica-2 2) VKC: • sintomatologia primaverile-estiva in genere non concordante con le eventuali sensibilizzazioni • non associazione con rinite • esami specifici positivi (IgE prick test) nel 50-60 % dei casi per allergeni che correlano solo parzialmente con la clinica. • non risposta alle comuni terapie • quadro clinico caratterizzato da intenso prurito aggravato da stimoli aspecifici( luce intensa, vento, polvere e clima caldo), fotofobia,sensazione di corpo estraneo • esiti permanenti nel 5-30% dei casi legati sia alla malattia, sia all’impiego di CCS topici Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  40. Take home messages Take Home Messages per la diagnosi di congiuntivite allergica-3 • 3) AKC • sintomatologia annuale con esacerbazioni stagionali, età 2° decade • forte associazione con atopia, soprattutto DA e asma. • IgE totali generalmente elevate, IgE specifiche per allergeni non causali (esarcerbazioni stagionali?) • non risposta alle comuni terapie • quadro clinico caratterizzato da intenso prurito, bruciore, sensazione di corpo estraneo, fotofobia. • complicanze a distanza nei pazienti affetti da forme gravi di DA (8-12% dei casi) Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  41. Take home messages Take Home Messages per la diagnosi di congiuntivite allergica-4 • 4) GPC • Esami specifici generalmente negativi eventuali positività per allergeni non causali • Generalmente buona risposta alla rimozione delle lenti • quadro clinico caratterizzato da intenso prurito, visione offuscata, diminuita tolleranza alle lenti a contatto. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  42. Conclusioni Conclusioni Le congiuntiviti allergiche rappresentano un capitolo eterogeneo ed emblematico per la necessità di un approccio multidisciplinare volto ad un corretto inquadramento diagnostico. Come accade generalmente in medicina e particolarmente nel campo dell’allergologia, non esiste l’esame “gold standard” che permette una diagnosi sicura. Questo determina assai frequentemente un ritardo nella diagnosi e nella conseguente terapia specifica. Solo una stretta collaborazione tra pediatra di famiglia, allergologo e oculista permette di evitare lunghi iter diagnostici con possibili gravi conseguenze per i pazienti. Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  43. Conclusioni Grazie per l’attenzione Utilità e limiti della Diagnostica sistemica-Stefano Macciò

  44. Metodi Note Anamnesi Presupposto di ogni diagnosi Skin Prick Test Metodo di I livello Dosaggio IgE specifiche Metodo di II livello Test di Provocazione Da utilizzare solo per particolari motivi: 1° e 2° livello dubbi o conferma di positività Dosaggio IgE totali Significato di rischio!!! Diagnosi Allergopatie: Metodiche Eziologiche

  45. Congiuntiviti AllergicheUtilità e limiti della diagnostica sistemica • La congiuntivite allergica è una patologia molto frequente che colpisce dal 5 al 22% della popolazione; secondo uno studio recente ne sarebbe affetta fino al 40% della popolazione occidentale 604 Ocular Allergy: A National Epidemiologic Study K. Singh, L. Bielory; UMDNJ, Newark, NJ. RATIONALE: To evaluate prevalence of ocular allergy as it relates to common allergen skin reactivity.

  46. Diagnosi immunoallergologicaPrick test • E’un test molto affidabile per la diagnosi di allergia IgE-mediata • Correla in alto grado con anamnesi, sintomatologia e tests di provocazione • La variabilità di questo test può essere ridotta adoperando devices adeguati e addestrando bene l’esecutore del test • Esiste un piccolo, ma significativo rischio che possa indurre reazioni sistemiche(specie in caso di allergeni alimentari)

  47. Per gli allergeni alimentari, una nota causa di falsa negatività, è la perdita di frazioni antigeniche nell’allestimento degli estratti commerciali, dovuta alla particolare labilità di alcuni allergeni, specie di origine vegetale I cibi freschi, frutta e verdura in particolare, mostrano spesso una potenza maggiore rispetto agli estratti commerciali e si preferisce utilizzare la metodica del prick by prick Si punge in successione dapprima l’alimento e poi la cute Diagnosi immunoallergologica Prick test: prick by prick Dreborg S, Foucard T - Allergy 1983

  48. Prick test: lettura dei risultati • Si possono effettuare fin dai primi mesi di vita • Nei bambini più piccoli le dimensioni del pomfo (allergenico e istaminico) sono ridotte rispetto alle età successive per un minor numero e una diminuzione dei recettori per le IgE dei mastociti cutanei con limitato rilascio di mediatori cellulari • Sotto l’anno di vita, pertanto, esiste maggiormente la possibilità di falsi negativi per cui, in caso di persistenza di sintomi con sospetto di meccanismo IgE mediato, è necessario ripetere tale test nelle epoche successive • Buona correlazione tra prick tests ed allergia alimentare anche nel lattante (specie per il latte) Menardo JL, Bousquet J, et al. Skin test reactivity in infancy. - J ACI 1985;75:646-651

More Related