PARCOURS DE L’USAGER EN

1. PARCOURS DE L’USAGER EN • SERVICE DE • SOINS A DOMICILE S.S.A.D. de Denain – 56 rue Lazare Bernard 59220 DENAIN / Tél. : 03.27.44.08.06

2. SOMMAIRE INTRODUCTION • DU PR0JET A LA REALISATION • L’OFFRE • L’ADMISSION • LE SUIVI • LA FIN DE LA PRISE EN CHARGE • LE COUT DE LA PRISE EN CHARGE PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

3. INTRODUCTION A.V.A.D. (Association Valenciennoise d’Aide à Domicile) • Service Accueil Familial • Service d’Aide à Domicile • S.S.A.D de Marly et Denain

4. DU PROJET A LA REALISATION L’OFFRE QUOI ? • Hygiène générale • Nursing • Aide aux actes de la vie courante • Tous les jours de l’année, matins et soirs • Dimanches et jours fériés, les matins PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

5. DU PROJET A LA REALISATION POUR QUI ? Pour tous les assurés sociaux de plus de 60 ans, malades, dépendants ou en perte d’autonomie. Capacité d’accueil du Service : 30 places PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

6. DU PROJET A LA REALISATION OU ? 11 villes du canton de Denain Denain Wallers Haulchin Bellaing Oisy Hérin Haveluy Hélesmes Aubry La Sentinelle Wavrechain-sous-denain PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

7. DU PROJET A LA REALISATION POUR QUOI ? Prévenir, différer ou raccourcir les séjours hospitaliers Concourir au soutien à domicile Préserver ou restaurer l’autonomie dans l’exercice de la vie quotidienne PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

8. DU PROJET A LA REALISATION QUI ? 7 aides-soignantes 1 Infirmière Coordinatrice 1 Secrétaire à mi-temps PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

9. DU PROJET A LA REALISATION L’ADMISSION • Qui ? LE PREMIER CONTACT • L’usager • La famille de l’usager • Le Médecin Traitant, • L’Infirmière Libérale • L’Assistante Sociale PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

10. DU PROJET A LA REALISATION • Comment ? • Par téléphone • Lors d’une visite dans les locaux • Par le C.L.I.C.

11. DU PROJET A LA REALISATION Lors de ce premier contact, une fiche de renseignement est remplie, comprenant des informations d’ordre général sur la personne (nom, prénom, adresse, motifs exprimés pour la demande de prise en charge, personne faisant la demande …), et qui sera complétée au fur et à mesure.

12. DU PROJET A LA REALISATION L’ADMISSION L’EVALUATION DES BESOINS A la suite d’un premier contact, l’Infirmière Coordinatrice procède à l’évaluation des besoins de la personne. Cette première évaluation peut avoir lieu : - au domicile de l’usager, - à l’hôpital ou en établissement. Afin d’évaluer les besoins en aide et en soins de l’usager, différents outils sont à notre disposition PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

13. DU PROJET A LA REALISATION LES OUTILS D’AIDE A LA PRESCRIPTION LES GROUPES ISO-RESSOURCES (Grille A.G.G.I.R) Son objectif est d’apporter une aide à la prescription de l’admission en service de soins en permettant l’évaluation de la perte d’autonomie de la personne âgée à partir du constat des activités effectuées ou non par la personne, sur la base de :

14. DU PROJET A LA REALISATION - variables discriminantes qui se rapportent aux actes essentiels de la vie quotidienne et aux facultés psychiques (cohérence, orientation, toilette, habillage, élimination, transferts, déplacements à l’intérieur, déplacements à l’extérieur,communication à distance). - variables illustratives qui se rapportent aux activités domestiques et sociales (gestion, cuisine, ménage, transport, achats, suivi du traitement, activités de temps libre). Elle ne tient pas compte de l’aide apportée par les aidants et les soignants. En revanche, les aides matérielles et techniques sont considérées comme faisant partie de la personne (lunettes, canne, fauteuil roulant, prothèses …).

15. DU PROJET A LA REALISATION Les critères retenus sont la continence et l’usage des WC, l’alimentation et la mobilité. Cotée sur 10. Plus le score est élevé, plus le patient est autonome. LA GRILLE ADL A 3 ITEMS

16. DU PROJET A LA REALISATION La grille de ZARIT d’évaluation du fardeau Questionnaire qui présente une liste d’affirmations caractérisant l’état habituel des gens qui ont la charge quotidienne de quelqu’un d’autre.

17. DU PROJET A LA REALISATION L’évaluation se conclut par un diagnostic infirmier (protocole de soins à accomplir par les aides-soignantes). Il s’agit d’inscrire cette prise en charge dans un projet de soins qui devra tenir compte des objectifs visés par la prise en charge (contrôle de la douleur, récupération ou maintien de l’autonomie …) et qui sera réévalué au fur et à mesure de la prise en charge, dans le cadre du suivi. PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

18. DU PROJET A LA REALISATION Un dossier de soins est alors constitué par l’Infirmière Coordinatrice pour chaque personne prise en charge et est laissé au domicile du patient.

19. DU PROJET A LA REALISATION Un dossier administratif est également constitué et est conservé dans les locaux du Service pendant toute la durée de la prise en charge. Il est consultable et alimenté par l’ensemble des soignants.

20. DU PROJET A LA REALISATION L’ADMISSION Démarche administrative LA PRISE EN CHARGE La prescription médicale La prescription médicale est faite par le médecin traitant de l’usager ou le médecin hospitalier. Elle est établie pour une durée de 30 jours. L’infirmière coordinatrice a un délai de 5 jours ouvrables pour la transmettre au médecin-conseil de la C.P.A.M. dont relève l’usager. PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

21. DU PROJET A LA REALISATION Le renouvellement Au-delà de 30 jours, il est nécessaire de procéder à un renouvellement de demande de prise en charge. Le médecin prescripteur établit alors un renouvellement de la prescription médicale, valable cette fois pour 3 mois. Il procèdera, si la personne relève encore d’une prise en charge par le service, de même tous les 3 mois. PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

22. DU PROJET A LA REALISATION Coordination • L’infirmière coordinatrice prend contact systématiquement avec l’infirmier(ère) libéral(e) de l’usager. • Objectifs : • - l’informer que le Service prend en • charge son patient. • - coordonner les soins. PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

23. DU PROJET A LA REALISATION LE SUIVI DE LA PRISE EN CHARGE ORGANISATION DES SOINS 1 réunion hebdomadaire avec les personnels d’intervention pour faire le point de chaque situation, réévaluer les objectifs de soins et planifier les réévaluations. PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

24. DU PROJET A LA REALISATION SUIVI AU DOMICILE L’Infirmière Coordinatrice se rend régulièrement au domicile des usagers afin d’évaluer les situations personnelles (pertinence du maintien au domicile, satisfaction des usagers …). PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

25. DU PROJET A LA REALISATION EVALUATION DE L’ETAT DE SANTE DE L’USAGER • Le risque d’escarres • Échelle de Norton de prédiction des plaies • Échelle de Braden de prédiction des plaies • La continence • Questionnaire de dépistage • L’état nutritionnel • Mini Nutritrional Assessment (MNA) • La douleur • Échelle numérique • Échelle visuelle analogique • Échelle comportementale simplifiée • Échelle de Doloplus PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

26. DU PROJET A LA REALISATION • La thymie • GDS version courte à 15 items • Mini GDS à 4 items de Nassif et Clément • QD2AG de Pichot • Le risque de chutes • Test de Tinetti • Get Up and Go Test • Le cognitif • Test du cadran de l’horloge • Mini Mental Status • L’état des pieds • Affection éventuelle des ongles • Affection cutanée éventuelle • Problèmes biomécaniques (hallux valgus, déformations diverses…) • La prise de médicaments • Questionnaire à 3 items PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

27. DU PROJET A LA REALISATION LA FIN DE LA PRISE EN CHARGE LA SORTIE PROVISOIRE La sortie provisoire correspond à la situation où la personne ne bénéficie plus des soins du Service, sans pour autant qu’il y ait arrêt de prise en charge (hospitalisation, vacances). Il s’agit d’une période où les soins sont suspendus, mais devront reprendre dès que la personne sera en mesure de les recevoir. La sortie provisoire implique que le Service doit être en capacité de reprendre la personne dès son retour ou sa sortie d’hospitalisation. PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

28. LA SORTIE DEFINITIVE • Elle correspond à un arrêt de prise en charge définitif et fait suite : • - à la demande de la personne • - à une amélioration de l’état général de • santé de la personne • - à une entrée en établissement d’hébergement (EHPAD) • - à une hospitalisation de longue durée • - au décès de l’usager • - à un conflit entre le Service et la personne soignée. • - à un relais A.P.A. • Le dossier de soins est alors récupéré au domicile du patient, inclus dans le dossier administratif et est ensuite archivé pour une durée de 10 ans dans les locaux du Service. PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

29. LE COUT • La prise en charge par le Service est « gratuite » pour l’usager. • Elle est financée par la Sécurité Sociale. • Le financement du Service est garanti par une prestation légale entrant dans le champ du financement de la Sécurité Sociale ; cette dernière reconduisant et développant les moyens d’une année sur l’autre, au gré des plans gouvernementaux et du vote des dépenses dans le cadre de l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (O.N.D.A.M.). PARCOURS DE L’USAGER EN S.S.A.D.

30. Les charges prises en compte comprennent les charges salariales du Service, les frais généraux de fonctionnement du Service, les frais de déplacements, ainsi que le petit matériel et le coût des soins dispensés par les Infirmiers(ères) ayant signé une Convention avec le Service. • A ce jour, nous observons des forfaits journaliers pouvant aller de 20 à 35 euros, selon la région dans laquelle le Service intervient.