Altre malattie croniche

1. Altre malattie croniche Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

2. Raccomandazione generale Raccomandazione Identificare le donne con una malattia cronica (Ri-) valutarne il trattamento e mantenere/instaurarquello che presenta maggiori vantaggi per la donna e minori rischi per lo sviluppo embrio-fetale. Se necessario in collaborazione con lo specialista. Se sono necessari modifiche di trattamento: fornire indicazioni sul controllo della fertilità finché non è stata valutata l’efficacia del nuovo trattamento. Perché Uno stato di salute ottimale, pur nei limiti imposti dalla presenza di una malattia cronica, garantisce una gravidanza più sicura e minimizza i rischi per il nascituro.

3. Alcune specifiche malattie croniche

4. Epilessia • Raccomandazione • In tutte le donne in età fertile con epilessia in trattamento con un qualsiasi farmaco anti-epilettico (FAE) , in vista di una gravidanza è necessario: • rivalutare la necessità e l’appropriatezza del trattamento in atto per: • sospendere il trattamento, • instaurare una monoterapia se necessario e possibile, • ridurre/frazionare il dosaggio di un FAE, soprattutto valproato • escludere il valproato se possibile; • informare sul rischio di fallimento di metodi contraccettivi ormonali associato ad alcuni FAE, • prescrivere acido folico 4-5 mg/die. • Perché • I FAE aumentano il rischio di malformazioni (RR=2-3), e probabilmente anche di altri esiti avversi della riproduzione compresa una ridotta capacità cognitiva del bambino quando grandicello associata al valproato.

5. Epilessia, farmaci e gravidanza • La frequenza delle crisi in gravidanza • Aumenta nel 17% dei casi • Rimane invariato nel 67% dei casi • Diminuisce nel 16 % • Rischio per un genitore di avere un figlio con epilessia = 4,2 % (variabile tra 1,7 e 7,3 % in base al tipo di epilessia e agli studi condotti) • Esiti avversi della riproduzione • Fertilità ridotta • Aborto spontaneo • Prematurità • Restrizione crescita fetale • Parto cesareo • Malformazioni • Disturbi cognitivi del bambino più grande • Ricorrenza della patologia epilettica

6. Epilessia, farmaci e malformazioni • L’epilessia è una malattia molto eterogenea, la necessità di un trattamento farmacologico (si/no e tipo di farmaco/i) è molto variabile; dipende anche da “abitudini” della classe medica dei vari paesi • Il rischio di malformazioni associato ai farmaci dipende dal tipo di regime terapeutico (> politerapia) e dal tipo di farmaci (> valproato e fenitoina). In generale RR = 2,0-3,0 (Incidenza = 4-10% vs 2-3%). Scarse le informazioni sui nuovi anti-epilettici • L’epilessia di per se stessa, non in trattamento, non sembra essere associata ad aumentato rischio di malformazioni

7. Epilessia, farmaci e malformazioni Il rischio legato all’acido valproico è dose dipendente

8. Epilessia: raccomandazioni dettagliate • In una paziente con epilessia in trattamento con FAE è indicato pianificare la gravidanza per: • sospendere eventualmente la terapia qualora l’epilessia sia considerata guarita oppure le crisi siano tali da non mettere a rischio la madre o la prosecuzione della gravidanza • sostituire i farmaci fino ad allora assunti, se a più alto rischio teratogeno come il valproato, con altri per i quali vi siano relative sicurezze d’impiego nel primo trimestre (periodo dell’organogenesi) • ridurre il numero dei farmaci utilizzati e cercare di attuare una monoterapia • se utilizzato acido valproico o lamotrigina utilizzare il minimo dosaggio possibile

9. Epilessia: raccomandazioni dettagliate • Nella maggior parte delle pazienti in trattamento con il valproato le possibili alternative in vista di una gravidanza sono: fenobarbital e lamotrigina. • Entrambi i farmaci possono interagire con gli steroidi sessuali e il loro uso in gravidanza e durante l’allattamento necessita di attenzione • Le variazioni e le sostituzioni della terapia antiepilettica andrebbero completate nell’arco di 6 mesi, assicurandosi che la donna utilizzi un efficace controllo della fertilità • Prescrivere 4-5 mg/die di acido folico per prevenire la spina bifida e possibilmente altre malformazioni ed altri esiti avversi della riproduzione (es.: aborto spontaneo)

10. Ipo e iper-tiroidismo Raccomandazione Informare le donne con patologie tiroidee pregresse, in atto o sospette dei rischi riproduttivi e sulla necessità di instaurare il trattamento ottimale per ottenere un buono stato di eutiroidismo in vista della gravidanza. Perché L’ipertiroidismo (2/1.000 gravidanze) non ben controllato aumenta il rischio di esiti avversi della riproduzione (EAR*). I rischi sono correlati al controllo della malattia. Preferibile il propiltiouracile al metimazolo. L’ipotiroidismo manifesto (2,5% gravidanze) è associato a EAR* (in particolare basso peso neonatale e disabilità cognitive nella prole). L’ipotiroidismo subclinico (2-5% gravidanze) sembra essere associato a basso peso neonatale e alterato sviluppo psicomotorio nella prole. Ipo e iper-tiroidismo * Incrementi di rischio modesti

11. Ipertensione • Raccomandazione • Controllare la pressione arteriosa in tutte le donne ed accertare attraverso l’anamnesi eventuali precedenti ipertensivi. • Informare le donne con ipertensione sui rischi riproduttivi ad essa associati e sulla necessità di instaurare il trattamento ottimale in vista della gravidanza sostituendo se necessario gli ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II e clorotiazide controindicati in gravidanza. • Perché • L’ipertensione (3% gravidanze) non ben controllata aumenta il rischio di esiti avversi: • nella madre: pre-eclampsia (50-75%), eclampsia, distacco di placenta (10-20%), • nel neonato: restrizione della crescita intrauterina (25-40%, ipotizzato incremento di ipospadia). • I rischi sono correlati al controllo della malattia, grado di ipertensione, insorgenza di pre-eclampsia.

12. Quali sono i farmaci di prima scelta in vista della gravidanza ? • Metildopa • 250 mg x 2/die fino a 1000 mg x2-3 die. • Il farmaco meglio studiato per la gravidanza. Può provocare sonnolenza e vertigini; 20% dei casi non tollerate dosi adeguate. • Labetalolo • 100 mg x 2/die fino a 800 mg x2-3/die. • Diminuisce la PA senza diminuire il flusso uteroplacentare; non aumenta rischio di restrizione fetale come altri beta-bloccanti. • Nifedipina • 10-40 mg x3/die o equivalente per long-lasting.

13. Trombofilie Raccomandazione Identificare le donne con anamnesi personale o familiare positiva per trombosi delle vene profonde o per aborti ricorrenti e inviarle allo specialista per una diagnosi più precisa. Lo screening delle mutazioni o il dosaggio dell’omocisteina non è indicato né nel periodo preconcezionale né all’inizio della gravidanza. Perché La trombofilia può essere causa di pre-eclampsia, eclampsia e restrizione crescita fetale. Il trattamento con eparina in gravidanza sembra ridurre il rischio degli esiti avversi.

14. Trombofilie • Cause • Mutazioni genetiche • Fattore V° di Leiden • Protrombina – G20210A • Iperomocisteinemia (MTHFR – C677T) • Deficit di proteina C, S e antitrombina • Sindrome antifosfolipidi • Conseguenze • Trombosi vene profonde in gravidanza • Aborto precoce, tardivo o ricorrente • Pre-eclampsia • Abruptio placenta • Restrizione crescita intrauterina

15. Raccomandazione Identificare le donne in età fertile a cui è stata diagnosticata una iperfenilalaninemia in epoca neonatale (1 su 24.000 circa). Se non desiderano una gravidanza devono adottare un efficace metodo di controllo della fertilità Se desiderano una gravidanza devono essere seguite da uno specialista per ri-adottare un’alimentazione priva o povera di fenilalanina per tutto il periodo preconcezionale e gravidico. Perché L’iperfenilalaninemia è teratogena: cardiopatie, microcefalia, deficit cognitivo, peso neonatale < 2.500 gr Iperfenilalaninemia

16. Raccomandazione Tutte le donne, per il loro benessere, devono essere incoraggiate a curare l’igiene orale e controllare l’esistenza di eventuali periodontiti. Perché Le periodontite possono rappresentare un fattore di rischio per la prematurità. Le prove di efficacia sulla riduzione del rischio di prematurità dopo il trattamento delle periodontiti nel 2° trimestre di gravidanza non sono (ancora ?) robuste. Pur tuttavia la diagnosi e il trattamento di una eventuale periodontite va effettuata non solo come buona norma di salute ma soprattutto in vista della gravidanza. Infezioni periodontali