Valutazione nutrizionale nelle malattie croniche: l’esempio della Fibrosi Cistica

1. Università degli Studi di Napoli “Federico II” DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA Direttore: prof. R. Troncone Mercoledì 21 Novembre 2012 Valutazione nutrizionale nelle malattie croniche: l’esempio della Fibrosi Cistica Dott.ssa Carmen Mercogliano Prof.ssa Valeria Raia

2. Fibrosi Cistica Malattia genetica A.R. secondaria a difetto della proteina CFTR presente nelle cellule degli epiteli secernenti dove svolge azione di regolazione degli scambi idroelettrolitici

3. Miglioramento della sopravvivenza Cystic fibrosis foundation Patient registry: annual data report 2010

4. Background. Fibrosi Cistica e stato nutrizionale STATO NUTRIZIONALE • Uno scarsoincrementoponderale e unaridottacrescitastaturalesonopredittoridimortalità in FibrosiCistica • (Sharma et al, 2001;Beker et al, 2001) • Unacrescitaadeguataed un buonostatonutrizionaleneiprimiannidi vita sonoassociati ad unamigliorefunzionalitàpolmonaredurantel’infanzia • (Konstan et al, 2003; Pedreira et al, 2005) • Il supportonutrizionalemigliora lo statonutrizionaledeipazienti FC e rallentaildeclinodellafunzionalitàpolmonare • (Walker & Gozal, 1999;Efrati et al, 2006) SOPRAVVIVENZA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

5. L’esperienza del Centro di riferimento regionale FC Dipartimento Pediatria Federico II N=195 pazienti Andamento dello stato nutrizionale (valore medio del percentile di BMI – BMIpc) in relazione al FEV1 medio (% predetto) per l’anno 2010 Orizzonti FC 2012:9 (1)

6. 2012 Età in cui i bambini con FC raggiungono il proprio percentile di crescita a seguito del catch-up growth dopo la diagnosi

7. Background 2. Energy imbalance in Fibrosi Cistica Pathogenesis of malnutrition in cystic fibrosis, and its treatment . Pencharz PB et al. Clinical Nutrition 2000

8. Premesse Anni ‘80 DIETA IPERCALORICA IPERLIPIDICA e ESTRATTI PANCREATICI Normale pattern di crescita maggiore sopravvivenza Anni ‘70 Malnutrizione da mancato assorbimento di grassi in 85%-90% dei pazienti con FC DIETA IPOCALORICA IPOLIPIDICA CREON

9. COME SI VALUTA LO STATO NUTRIZIONALE

10. 1) 2) 3)

11. CLASSIFICAZIONE STATO NUTRIZIONALE STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO N 892 pz M: 50.7%, ETA’ MEDIA : 9.2 anni , range 0.1–18 anni Lucidi et al. JPGN 49:335-342;2009

12. NUTRITIONAL GOAL: P/L ≥ 50° pc ≤ 2 anni BMI pc ≥ 50° pc 2-20 anni BMI 22 kg/m2(F); 23 kg/m2(M) ≥ 20 anni Recentemente, la CFF definisce il raggiungimento del percentile del BMI al 50° quale indice auxologico che rappresenta lo stato nutrizionale ottimale per il mantenimento di una buona funzionalità respiratoria (FEV1= 90%= funzionalità polmonare normale)

13. Valutazione stato nutrizionale: quando? • PERIODI CHE RICHIEDONO PARTICOLARE ATTENZIONE • Primi 12 mesi dopo la diagnosi di FC in tutti i pazienti • Da 0 a 12 mesi in tutti i pazienti diagnosticati con diagnosi prenatale o alla nascita, fino a quando non si è stabilito in maniera chiara un normale pattern di crescita • Periodo di crescita e sviluppo peripuberale (F: 9-16 anni; M:12-18 anni)

14. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DI ROUTINE DEI PAZIENTI CON FC NEI CENTRI DI RIFERIMENTO

15. 1.VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA

16. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA Per i soggetti ≤ 20 anni il singolo valore va riportato sulle curve di crescita (CDC 2000 growthcharts)

17. PESO CORPOREO • MATERIALE: bilancia a pesimobili o elettronica • MODALITA’ DI ESECUZIONE: • Il peso corporeo dovrebbe essere misurato con una bilancia pediatrica capace di registrare fino a 10 g di differenza • I lattanti dovrebbero essere pesati preferibilmente nudi • Ibambini più grandi dovrebbero essere pesati svestiti oppure solo con indumenti intimi, con i piedi al centro della piattaforma di misurazione con il peso uniformemente distribuito su di essi • Per il controllo del peso corporeo a distanza di tempo la misurazione va ripetuta nelle stesse condizioni della precedente misurazione • ALTEZZA • MATERIALE: STADIOMETRO costituitoda: • - unabarraverticaleincorporante un metro • - unabarraperpenmdicorlaredaporre • a contatto con ilvertice del capo • - una base diappoggio • MODALITA’ DI ESECUZIONE: • Il soggetto è scalzo • I piedipoggianosull’appositatavolaformando un angolodi 60° (talloniuniti) edil peso uniformementedistribuito du diessi • il capo è in posizioneorizzontalediFrancoforte • le bracciapendonoliberamenteailati del corpo con ilpalmodellemanirivolte verso le cosce • le scapole e le natichedevonoessere a contatto con la barraverticale • Il soggettoeffettuaunarespirazioneprofonda e l’operatoreporta la barraperpendicolare a contatto con ilpuntopiù alto del capo Approssimazione di 100 gr (secondo le raccomandazioni del CDC) PIANO DI FRANCOFORTE piano parallelo alla base di appoggio passante per il trago tra il forame uditivo ed il margine inferiore dell'orbita LUNGHEZZA Approssimazione di 0.1 cm (secondo le raccomandazioni del CDC) • CIRCONFERENZA CRANICA • MATERIALE: nastro sottile ,non elastico • MODALITA’ DI ESECUZIONE: • Il nastro deve attraversare la fronte appena al di sopra delle rime sopraorbitali, passando intorno al capo allo stesso livello su entrambi i lati fino all’occipite. • Deve essere leggermente mosso verso l’alto e il basso per ottenere la circonferenza massima. • ad ogni visita nei bambini ≤ 2 anni TARGET GENETICO Altezza padre + Altezza madre ± 13/2 ± 6cm Maschio: +13 Femmina: -13 Approssimazione di 0.1 cm (secondo le raccomandazioni del CDC)

18. INDICE DI MASSA CORPOREA • BODY MASS INDEX • Indicatore di morbilità e mortalità • È l’indice di più diffusa utilizzazione nella pratica clinica per la sua facilità di calcolo • Non consente una valutazione sufficientemente obiettiva della composizione corporea (>correlazione con massa grassa) • Esiste una classificazione per la popolazione generale adulta, non validata nei pz con Fibrosi Cistica The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI Nella popolazione pediatrica è fondamentale utilizzare i percentili del BMI (CDC 2000)

19. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DI ROUTINE DEI PAZIENTI CON FC NEI CENTRI DI RIFERIMENTO

20. 2.Sviluppo puberale Yen EH et al. Journal Pediatr 2012

21. Malnutrizione e ritardo puberale RITARDO PUBERALE RAGAZZE Comparsa bottone mammario dopo i 13 anni o NO menarca all’età di 16 anni o NO menarca da più di 5 anni dalla comparsa del bottone mammario RITARDO PUBERALE RAGAZZI NO ingrandimento testicolare/genitale all’età di 14 anni

22. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DI ROUTINE DEI PAZIENTI CON FC NEI CENTRI DI RIFERIMENTO

23. 3.VALUTAZIONE COMPOSIZIONE CORPOREA Cos’è una plica • MODELLO CORPOREO BICOMPARTIMENTALE • MASSA MAGRA: • masse muscolari, tessuti inter ed intraparenchimali non adiposi, tessuto osseo • MASSA GRASSA: tessuto adiposo sottocutaneo e viscerale • Alcune delle tecniche • utilizzate sono invasive, • costose ed estremamente • difficili da riprodurre • nella pratica clinica CINCONFERENZE CORPOREE La circonferenza del braccio (cm) fornisce informazioni sullo sviluppo delle masse muscolari, utile indice delle riserve energetiche dell’organismo e della sua massa proteica Per calcolare l’area muscolare a metà braccio (mm2) occorre misurare la plicatricipitale utilizzando appositi nomogrammi È lo spessore di un doppio strato di cute e del tessuto sottocutaneo relativo ad un particolare sito anatomico PLICOMETRIA La plicatricipitale(mm) è la plica facilmente accessibile Si basa sul presupposto che lo spessore del tessuto adiposo sottocutaneo sia proporzionale al grasso corporeo totale Per eseguire delle misure corrette è indispensabile una notevole esperienza

24. CIRCONFERENZA BRACCIO MATERIALE: metro flessibile anelastico con spessore di 0.7cm • PLICA TRICIPITALE • MODALITA’ DI ESECUZIONE: • Soggetto in posizione eretta • Gomito flesso a 90° • Punto di repere: punto medio di una linea tracciata tra il margine laterale del processo coraco-acromiale della scapola e il margine inferiore del processo olecranico dell’ulna • Il soggetto riporta il braccio disteso e rilassato al lato del corpo • Bambini con età > 12 mesi • Approsimazione di 0.1 mm (sec.le raccomandazioni CDC) MATERIALE: PLICOMETRO Calibro a molla le cui estremità esercitano una pressione standardizzata di 10g/mm2 e un’apertura massima di 4.5cm. Sono consigliati solo plicometri validati dalla letteratura internazionale (es.Harpenden od Holtain) Bambini con età >12 mesi Approssimazione di 0.1 cm (secondo le raccomandazioni del CDC) PLICHE UTILIZZATE NELLA PRATICA CLINICA Bicipitale Tricipitale Sottoscapolare Sovraialiaca

25. INTERPRETAZIONE DEI DATI MASSA MAGRA - muscoli, ossa, minerali, altri tessuti non grassi. Contiene il 73% di acqua, il 20% di proteine, il 7% di minerali. Suddivisa in Massa  Tissutale Attiva (ATM )e Massa Extracellulare (MEC). ATM  . Costituisce il tessuto metabolicamente attivo del corpo. Valori di normalità: 35% - 40% del peso corporeo. Massa Extracellulare - La Massa Extracellulare è costituita dai fluidi e dai tessuti corporei che si trovano all’esterno delle cellule. Massa Adiposa - Costituita da tutti i lipidi estraibili dai tessuti adiposi e da altri tessuti del corpo. Il parametro della massa grassa risulta essere un dato variabile  in quanto ricavato per differenza attendibile solo se normoidratazione (% ECW 45%). Acqua Totale - Contenuta nella massa libera del corpo è suddivisa in 2 compartimenti: Acqua Intracellulare ICW ed Acqua  Extracellulare ECW. BMR - Il Tasso Metabolico Basale (Cal/giorno) : quantità di calorie che il corpo brucia in  condizioni  normali di riposo e in un arco di tempo di 24 ore. AP Angolo di Fase - L’Angolo di Fase rappresenta un indicatore di stato fisico generale. I valori di normalità si attestano tra 4 e i 9 gradi. • BIOIMPEDENZIOMETRIA • Metodica di valutazione della composizione corporea basata sulla diversa conduzione elettrica dei tessuti in base al contenuto di acqua ed elettroliti (maggiore nella massa magra rispetto alla massa grassa) • MODALITA’ DI ESECUZIONE • Applicazione di una corrente alternata nel corpo tramite 4 elettrodi superficiali applicati nella mano e nel piede. • Elettrodi iniettori: su dorso mano e dorso piede, in posizione centrale e preferibilmente distanti almeno 2 cm dagli elettrodi misuratori • Elettrodi misuratori: esattamente sulla bisettrice degli epicondili radio e ulna per l’arto superiore, sulla bisettrice tra malleolo e caviglia per gli arti inferiori

26. Bioimpedenziometria: utilità clinica nei pazienti con FC • La bio-impedenziometria è una metodica molto  affidabile, accurata, facilmente ripetibile, che ben correla con le altre tecniche • Sono necessari studi longitudinali per valutare la sua riproducibilità e la sua accuratezza nel valutare lo stato nutrizionale nei pazienti FC • E’ consigliato utilizzare i diversi risultati ottenuti nelle differenti misurazioni in uno stesso pz per valutare variazioni della composizione corporea Groeneweg M et al. Journal of Cystic Fibrosis 1:2002;276-280

27. Fibrosi cistica e osso 2004: STUDI SU TOPI KNOCKOUT CFTR -/-  grave diminuzione della massa ossea trabecolare e corticale con marcata osteopenia 2007: STUDI SU SEZIONI OSSEE UMANE  CFTR espressa dagli osteoblasti svolge un ruolo per la formazione dell'osso La disfunzione del canale del cloro CFTR nelle cellule ossee potrebbe contribuire alla disregolazione dell'espressione dei geni coinvolti nella formazione ossea e quindi alla riduzionedelladensitàossea Janvier et al. Bone disease in cystic fibrosis: what’s new? Joint Bone Spine 2011

28. Ricerca di co-morbidità: Osteoporosi Malattia dello scheletro caratterizzata da riduzione quantitativa e qualitativa della massa ossea che si accompagna ad aumento del rischio di fratture, di tipo primitivo o secondaria a patologie di tipo cronico e/o farmaci NHI ConsensusConference, JAMA 2001 QUALITA’ DELL’OSSO DENSITA’ MINERALE OSSEA RESISTENZA OSSEA DEXAdual energy x-ray absorptiometry 1.Architettura 2.Grado di mineralizzazione 3.Accumulo di microdanni 4.Proprietà del collagene e della matrice 5. Turnover rate

29. DIAGNOSI ED INTERPRETAZIONE DEI DATI DENSITOMETRICI • T score adulti • Z score bambini • Lo Z SCORE, indica il rapporto tra la densità minerale ossea del paziente esaminato espressa in Deviazioni Standard (DS) e la densità minerale ossea della media delle persone della stessa età (del paziente esaminato). • Le curve di riferimento visualizzano il valore di densità ossea (BMD) in rapporto all’età e vengono fornite, in base al sesso del paziente, separatamente per le vertebre L1, L2, L3 e L4.Queste permettono di valutare visivamente con immediatezza i valori di Z-score. • DEXA • Attenuazione differenziata di un fascio di raggi X, a due livelli energetici , nell’attraversare i vari tessuti del corpo umano • Attenuazione registrabile e correlata alla composizione corporea del soggetto esaminato • Piccolissimo fascio di raggi X con assenza di dispersione nell'ambiente • Dose di radiazione per singolo esame irrilevante (1 mRem) • Nessun rischio sia per il paziente che per l'operatore • Ripetibile anche a breve distanza di tempo CRITERI DIAGNOSTICI (OMS) NORMALITÀ: Z/T SCORE ≥ -1.0 DSOSTEOPENIA: Z /T SCORE ≤-1.0 e - ≥ -2,5 DSOSTEOPOROSI: Z/T SCORE ≤ -2,5 DS • APPLICAZIONI • determinazione densità minerale ossea • misurazione composizione corporea (massa magra e massa grassa) nei differenti distretti corporei. • Viene disegnata cioè una mappatura delle zone di accumulo di grasso nel corpo e quantificato il loro peso in grammi (DEXA WHOLE BODY)

30. 4.Valutazione densità minerale ossea in FC • CHI SCREENARE?? • BAMBINI ≥ 8 ANNI e A RISCHIO DI OSTEOPENIA/OSTEPOROSI • Candidati al trapianto d’organo • Post-trapianto • Stadio terminale della malattia polmonare • Fratture ossee associate ad attività di basso impatto • Uso cronico di corticosteroidi • Ritardo puberale • Arresto di crescita • COME SCREENARE? • Determinazione annuale di Ca/ P/ PTH/vit D/ vit K • Determinazione intake Ca/vit D • ESAMI STRUMENTALI: rxtorace, rxossalunghe, DEXA tratto lombare (L1-4 o L2-4)

31. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DI ROUTINE DEI PAZIENTI CON FC NEI CENTRI DI RIFERIMENTO

32. 5. Valutazione intake dietetico METODI È necessario monitorare frequentemente il regime alimentare, mediante intervista alimentare e la stesura da parte dei genitori o dell’adolescente di un diario alimentare 1)Diario di 24 ore valutazione qualitativa 2) Diario di 3-5 giorni: valutazione quantitativa RIPARTIZIONE FABBISOGNO CALORICO GIORNALIERO MICRO MACRONUTRIENTI CALORIE GESTIONE ESTRATTI PANCREATICI FREQUENZA In tutti i pazienti almeno ogni anno Più frequentemente (ogni 3 mesi) nei bambini molto piccoli, malnutriti, con comorbidità, a rischio

33. 5. Diario alimentare “pointbypoint”

34. 85%-90% dei pazienti con FC presenta insufficienza pancreatica PERCHE’? deglutite intere durante i pasti senza masticare con un’adeguata quantità di acqua o aperte e i microgranuli sospesi in una piccola quantità di cibi liquidi o semisolidi alcalini , non caldi, che non richiedono masticazione (es .succo di frutta, latte, minestre, omogeneizzati..). COME? ENZIMI PANCREATICI QUANDO? CAPSULE CONTENENTI MINIMICROSFERE DI PANCRELIPASI (lipasi, amilasi, proteasi) Frazionamento durante il pasto: metà o 1/3 all’inizio del pasto e il rimanente nel corso del pasto o al termine se durata pasto >20 min In base alla quantità di lipidi/pasto in rapporto al grado di IP in base al N° di scariche in base ad aspetto ed odore feci in rapporto ai parametri di crescita QUANTO?

35. 6.Esami di laboratorio <

36. 7.Screening metabolismo glucidico/CFRD Migliore stato nutrizionale nell’infanzia se normale metabolismo glicidico Yen EH et al. J Pediatr , 2012 Deterioramento stato nutrizionale e funzionalità respiratoria già nei 6-24 mesi precedenti la diagnosi di CFRD Cheung st al. Pediatr Pulmonol, 2009 • COSA FARE? • OGTT in tutti i pz > 10 anni a 6 mesi da una riacutizzazione • Monitoraggio glicemico pre e postprandiale (2 ore ) in: • - riacutizzazione respiratoria nelle prime 48 ore di terapie antibiotiche ev e/o • - in corso di terapie steroidee per via sistemica; • - in corso e dopo la nutrizione enterale continua • HbA1c non è raccomandata per lo screening del CFRD • BAMBINI A RISCHIO DI SVILUPPARE CFRD • Inspiegata poliuria o polidpsia • Insufficiente incremento ponderale nonostante intervento nutrizionale • Scarsa velocità di crescita • Ritardata progressione dello sviluppo puberale • Inspiegato declino della funzionalità respiratoria

37. Grazie