Management multidisciplinare delle ulcere croniche. Roma 26-05-2011 Nuove terapie nutrizionali nel paziente anziano Prof

1. Management multidisciplinare delle ulcere croniche. Roma 26-05-2011 Nuove terapie nutrizionali nel paziente anziano Prof. M. Cacciafesta Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche

2. UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE OCCUPA UNA PARTE PREMINENTE NEL FAVORIRE IL PROLUNGAMENTO DI UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E CONSAPEVOLE

3. La malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e di mortalità o un’alterazione della qualità di vita.

4. ALIMENTAZIONE CORRETTA VITA ATTIVA E AUTONOMA DISABILITA’ E MALATTIA MALNUTRIZIONE

5. ANZIANI AUTOSUFFICIENTI 0-6% RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

6. PROGNOSImalnutrizione calorico-proteica nell’anziano “nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del normonutrito” (Roundmand)‏

7. CAUSE DI MALNUTRIZIONE FATTORI SOCIO-ECONOMICI SOLITUDINE ALLONTANAMENTO DEI FIGLI PERDITA DI FAMILIARI DIETA POVERA E MONOTONA FATTORI NEUROPSICHIATRICI DEMENZA DEPRESSIONE PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE STATI CONFUSIONALI MALATTIE ORGANICHE CARDIOMIOPATIE BRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE P ATOLOGIE GASTROENTERICHE AGEUSIA XEROSTOMIA EDENTULIA

8. Ridotta mobilità Malnutrizione Ridotta capacità di alimentarsi Apatia, depressione, attenzione ridotta Perdita di massa muscolare Appetito ridotto Malnutrizione: un ciclo vizioso

9. CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE MANCANZA DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE

10. MALNUTRIZIONE DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI ALTERAZIONI FUNZIONALI E/O MICROSTRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHE SEGNI E SINTOMI CLINICI

11. MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA GRAVE calo del peso abituale % 5% - 10% 11% - 20% >20% albumina g/dl 3,,5 – 3,,0 2,,9 – 2,,5 <2,,5 transferrina g/dl 200 - 150 149-100 <100 linfociti mm3 1500-1200 1199-800 <800

12. PARAMETRI CLINICI • progressiva perdita di peso • depauperamento muscolare • tessuto adiposo scarso • opacità della cornea • fragilità ungueale • perdita, opacità, fragilità dei capelli • PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI • altezza • peso attuale e abituale • circonferenza del braccio • plica cutanea tricipitale • indice della massa corporea (BMI)‏ • circonferenza vita

13. PARAMETRI EMATOLOGICI • E BIOCHIMICI • proteine plasmatiche • albumina serica • trasferrina serica • emoglobina • colesterolo • GRADO DI AUTONOMIA • DEL PAZIENTE • grado di mobilità • capacità di sostenere un peso • tempo che impiega per alimentarsi • livello cognitivo

14. CONDIZIONI DEL CAVO ORALE • presenza o assenza di dentatura naturale • presenza o assenza di protesi dentaria • abitudini igieniche (uso dello spazzolino da denti, ecc)‏ • condizioni della mucosa • OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO • quantità e qualità degli alimenti assunti • comparsa di sintomi che possono condizionare la capacità di alimentarsi del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)‏ • soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo

15. ANZIANI AUTOSUFFICIENTI 0-6% RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

16. ANZIANI OSPEDALIZZATI 3-23% PREVALENZA DI LESIONI DA DECUBITO ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 7-54% Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008

17. NEL 95%DEI CASI LE LESIONI DA DECUBITO DEI PAZIENTE MALNUTRITI PRESENTANO UNA GRAVITA’ MAGGIORE DI QUELLE DEI PAZIENTI IN BUONO STATO DI SALUTE Iizaka S. 2009

18. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo SECONDARIE Morbilità Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria

19. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo DANNO TESSUTALE E MALNUTRIZIONE le lesioni da decubito possono causare: DISPROTIDEMIA dovuta sia alla necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma dalle ferite)‏ ANEMIA dovuta allo stillicidio dalle lesioni CIRCOLO VIZIOSO

20. PROTEINE Insufficiente apporto Aumentato consumo Aumentate perdite Riduzione della massa muscolare Riduzione della riparazione tessutale Formazione di edema Diminuita elasticità cute Diminuita produzione Ab DISIDRATAZIONE Diminuita elasticità cute Alterata perfusione ANEMIA Ridotta ossigenazione tessuti;< sintesi collagene CARENZA MARZIALE Rallentata proliferazione cellulare MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE

21. IPOCOLESTEROLEMIA Alterata costituzione membrane DEFICIT DI ZINCO Alterata funzione immunitaria e rallentata cicatrizzazione DEFICIT VIT A Diminuita formazione di tessuto epiteliale DEFICIT VIT C Diminuita sintesi di idrossiprolina MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE

22. STATO IPERCATABOLICO • EFFETTO • PROINFIAMMATORIO • attivazione dei macrofagi • produzione di • citochine e chemochine L’infiltrato infiammatorio e’ responsabile del danno delle cellule dell’epidermide (apoptosi mediata da Fas). Il rilascio di proteasi e radicali da parte dei neutrofili porta al danneggiamento degli endoteli dei vasi capillari FORMAZIONE DELL’ESCARA

23. ESCARA OSTACOLA L’ARRIVO DEI FATTORI DI CRESCITA, IMPEDISCE LA RIEPITELIZZAZIONE E LA CHIUSURA DELLA FERITA DETERMINA UN’ULTERIORE STIMOLO INFIAMMATORIO LOCALE, CHE INCREMENTA IL DANNO TESSUTALE CIRCOLO VIZIOSO

24. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo • MALNUTRIZIONE E • SISTEMA IMMUNITARIO • ridotta risposta umorale e cellulare. • ridotto numero di cell. T, specie delle sottopopolazioni con una marcata riduzione delle cell. T helper e una diminuzione meno ingente di T citotossiche e suppressor.

25. Principali Immunodeficienze Secondarie Prevalentemente anticorpali:perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti) mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi) cause varie: splenectomia (riduzione IgM); alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA)Prevalentemente dei linfociti T:infezioni virali - transitorie: molte infezioni virali - progressive: HIVneoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi)Miste cellulari ed anticorpali:terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche malnutrizionePrevalentemente dei fagociti:diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)‏

26. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo Alterata risposta anabolica del muscolo allo stimolo nutrizionale Malnutrizione SARCOPENIA

27. SARCOPENIA Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici. La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento.

28. Chronic undernutrition Aging per se Chronic diseases Chronic inflammation Total energy expenditure Resting metabolic rate Hormonal dysregulation sarcopenia strength Walking speed Physical activity Poor endurance Exhaustion Adapted from Fried LP

29. Variazioni a tre anni di forza della mano per classi di albuminemia albumina < 43 g/L 43-45 g/L 45-47 g/L >47 g/L hand-grip (kg)‏ * * * * Longitudinal Aging Study Amsterdam Schalk BWM et al., 2005

30. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo numerose evidenze dimostrano che gli squilibri ionici possono essere almeno in parte responsabili del danno neuronale. Vi sono prove che un basso apporto dietetico di magnesio (Mg) di cui è nota l’azione protettiva, nel cervello sia associato all’insorgenza di demenza è ampiamente dimostrato come carenze viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12 (anemia perniciosa), la mancanza folati, l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino l’insorgenza di demenza

31. diminuzioni significative dei livelli di glutatione perossidasi,vitamina E, C, carotenoidi, zinco,transferrina e albumina compromissione nell’utilizzo del glucosio e di altri substrati difetti energetici neuronali alterazioni della neurotrasmissione e di danni strutturali stress ossidativo con formazione di radicali liberi invecchiamento e demenza senile è stata dimostrato inoltre come una associazione di vitamina E, b-carotene, vitamina C e flavonoidi possa proteggere contro l’insorgere della malattia di Parkinson

32. LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE CAUSA DI MALNUTRIZIONE • le alterazioni cognitive e del tono dell’umore portano ad una riduzione dell’assunzione di cibo • le alterazioni dell’olfatto (i neuroni dell’epitelio olfattorio sono uno dei bersagli del processo degenerativo dell’Alzheimer) e conseguentemente del gusto determinano la perdita di uno degli stimoli importanti per il comportamento alimentare

33. APPROCCI TERAPEUTICI ESERCIZIO FISICO NUTRIZIONE FARMACI

34. FABBISOGNO ENERGETICO TOTALE GIORNALIERO 60-74 anni > 75 anni • Nell’anziano: • Il metabolismo basale decresce dell'8% per decade tra i 60 ed i 90 anni. • il fabbisogno energetico e proteico è ridotto a causa della perdita di massa magra e della minore attività fisica, mentre sono invariati i fabbisogni di vitamine e oligoelementi. Tuttavia la maggior usura dei tessuti richiede un • maggior bisogno di proteine ad elevato valore biologico (alimenti contenenti amminoacidi • essenziali), di qui la necessità di non ridurre il fabbisogno proteico. Quindi una dieta equilibrata • per un anziano sano deve garantire un apporto proteico di circa 1gr./Kg/die. Tieland M,et al. Dietary protein intake in community-dwelling, frail, and institutionalized elderly people: scope for improvement. Eur J Nutr. 2011 May 12.

35. REGIME NUTRIZIONALE MIRATO SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE SENZA TRASCURARE I SUOI GUSTI E LE SUE ABITUDINI SUPPLEMENTI ORALI SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE E SOTTO CONTROLLO NUTRIZIONALE NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE ENTERALE DI SUPPORTO O TOTALE NUTRIZIONE PARENTERALE DI SUPPORTO O TOTALE Intervento Nutrizionale

36. un aumento dell’introito proteico di 1-1.3 gr/kg/die può ridurre la perdita muscolare e stimolare la sintesi proteica muscolare. EFFETTI: limita la progressione della sarcopenia ottimizza il turnover e la funzione delle proteine muscolari, incrementando la produzione di miosina ed actina, riduce il danno ossidativo mitocondriale ed aumenta l’attività enzimatica dei mitocondri. L’introduzione di aminoacidi essenziali come la LEUCINA determina un aumento del potenziale anabolico determinando uno stimolo alla sintesi delle proteine muscolari. Altri interventi nutrizionali da prendere in considerazione sono la supplementazione con antiossidanti come i caroteinoidi che riducono lo stress ossidativo e l’infiammazione cronica. SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA: Kim JS et al., Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and antioxidants. J Nutr Biochem. 2010 Jan;21(1):1-13. Rieu I, Balage M, Sornet C, Giraudet C, Pujos E, Grizard J, Mosoni L, Dardevet D. Leucine supplementation improves muscle protein synthesis in elderly men independently of hyperaminoacidaemia. J Physiol 2006;575:305–315 Samba, R.D.; Lauretani, F.; Ferrucci, L. Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults. Arch. Biochem. Biophys. 2007, 458, 141-145.

37. Integratori nutrizionali per os • ipercalorici (1,5 kcal / ml)‏ • nutrizionalmente • completi; • arricchiti di fibre e • carotenoidi • privi di lattosio e glutine. GLUCERNA NUTRIDRINK MULTI FIBRE formulazione specifica per pazienti diabetici o con iperglicemia da stress, priva di lattosio e glutine. RENAL CARE FORTIMEL formulazione specifica per pazienti con insufficienza renale, priva di lattosio e glutine. • iperproteici; • privi di glutine e fibre.

38. Trial clinici hanno dimostrato l’efficacia della NA in età geriatrica (quando l’indicazione alla stessa era corretta !!) nel favorire la guarigione di soggetti sottoposti ad artroprotesi d’anca nel ridurre la durata dei ricoveri Nutrizione artificiale ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Clin Nutr 2006

39. VIE DI ACCESSO PER LA NUTRIZIONE ENTERALE • Sondino naso-gastrico Sondino naso-digiunale (sonda di Bengmark)‏ • Nutrizione per via digiunale Digiunostomia • Percutaneous Endoscopic Gastrostomy • (PEG)

40. STEROIDI ANABOLIZZANTI • svolgono un’importante azione anabolica: rendono positivo il bilancio di azoto, favorendo così la sintesi proteica a livello del muscolo. • favoriscono un maggior assorbimento delle proteine presenti nell’alimentazione quotidiana. • contrastano gli effetti catabolici dei glucocorticoidi, i quali vengono rilasciati soprattutto durante i periodi di maggiore stress, come l'allenamento.

41. aumenta la stabilità posturale e la forza muscolare riduce del 22% l’incidenza di fratture La supplementazione di colecalciferolo aumenta la produzione di vitamina D e la forza e l’efficienza muscolare anche in pazienti che non svolgono regolare attività fisica. Vitamina Deffetti pleiotropici Gueli N, Verrusio W., Linguanti A., Cacciafesta M., et al. Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic approach. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Mar 31

42. La Vitamina D modula la risposta infiammatoria: - evita il rilascio di citochine proinfiammatorie; - incrementa la produzione di macrofagi specifici ; - stimola sintesi di peptidi antibatterici nei leucociti e epiteli dell’apparato respiratorio. CANNELL J.J. Et al. Epidemic influenza and vitamin DEpidemiol Infect 2006;134:1129-40

43. l’esercizio fisico moderato 2-3 volte a settimana aumenta la forza muscolare e rallenta il progredire della sarcopenia negli anziani; determina un aumento dell’attività enzimatica mitocondriale, un aumento della sintesi proteica, esplica un’attività anti-infiammatoria riducendo l’espressione di IL-6 e TNF alfa, interferisce con i segnali apoptotici riducendo l’atrofia e la perdita delle fibre muscolari. Training fisico

44. I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può condurre rapidamente il paziente ad exitus Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel paziente con piaga da decubito. Conclusioni