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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE L’EQUILIBRE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE L’EQUILIBRE. Dr. Raymond BONIVER Professeur Invité Honoraire Faculté de Médecine de Liège S.M.A.V. – 07 mars 2013. PREAMBULE.

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE L’EQUILIBRE

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  1. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE L’EQUILIBRE Dr. Raymond BONIVER Professeur Invité HonoraireFaculté de Médecine de Liège S.M.A.V. – 07 mars 2013

  2. PREAMBULE Cet exposé à la Société de Médecine de l’Arrondissement de VERVIERS (S.M.A.V.) s’adresse principalement aux médecins généralistes. Je prie mes confrères spécialistes de l’étude des vertiges d’excuser certaines lacunes.

  3. VRAI VERTIGE = VERTIGO INSTABILITE = DIZZINESS

  4. QUE FAIRE DEVANT UN VRAI VERTIGE ?

  5. Il est isolé, sans troubles auditifs

  6. Il est isolé, sans signe neurologique :

  7. Il est déclenché par des changements de positions • Aux changements de position ou en mettant la tête en hyperextension, le vertige est bref, parfois très intense : • Rechercher le nystagmus dans la position de Hallpike • si le nystagmus a les caractères suivants : • Rotatoire vers l’oreille la plus basse; • Durant quelques secondes; • Latence de 1 à 10 secondes; • Inversion au redressement; • Disparaissant à la répétition de la manœuvre

  8. Rechercher le nystagmus dans les positions : • assise, • couchée, • décubitus latéral droit et gauche, • décubitus dorsal tête en rotation droite puis gauche. • Le nystagmus paroxystique bénin du canal horizontal ou vertical a les caractéristiques suivantes :

  9. En décubitus - Le vertige apparaît après une latence très brève, ou de quelques secondes lors de la mise en position en décubitus latéral; - Le nystagmus est un nystagmus horizontal rotatoire dirigé soit vers le sol, c’est-à-dire géotropique, ou dans le sens inverse, soit apogéotropique; - Il augmente rapidement de fréquence puis diminue progressivement, sa durée peut être d’un peu plus de 30 sec. et parfois il peut s’inverser, devenant de géotropique à apogéotropique. Il peut être horizontal plutôt qu’horizontal rotatoire; - Il peut s’inverser lors de la position en décubitus latéral opposé; - Il peut être inhibé par la fixation oculaire.

  10. NYSTAGMUS PAROXYSTIQUE BENINB.P.P.V.Benign Positional Paroxystic Nystagmus

  11. Le nystagmus paroxystique bénin mis en évidence dans la position de Hallpike est toujours bénin s’il présente toutes les caractéristiques que je viens de citer. Si une seule est absente, il peut révéler une atteinte centrale du système nerveux et n’est donc plus « bénin ».

  12. Les nystagmus paroxystiques révélés dans les autres positions peuvent accompagner une lésion du système nerveux central et leur mise en évidence nécessite un bilan otoneurologique complet.

  13. Il existe également des nystagmus qui ne sont pas paroxystiques et qui sont révélés dans une ou plusieurs positions.

  14. Un nystagmus de position n’est pathologique que : • Si il est présent dans au moins trois positions, • Si sa vitesse de phase lente moyenne est supérieure à 7°/sec, • Si une simple secousse sans artéfact atteint 14°/sec. de vitesse de phase lente à un moment donné de l’enregistrement, • Si la vitesse de phase lente étant inférieure, l’anamnèse évoque un vertige de position et si on n’a pas d’enregistrement antérieur objectivant l’absence d’un nystagmus, • Si un nystagmus change de sens pendant que la tête est maintenue dans une position déterminée.

  15. Traitement du V.P.B. • Pour les nystagmus paroxystiques bénins : • Manœuvres dites « libératoires », dont la plus connue dans nos régions est la manœuvre de Semont. Il convient de citer la manœuvre d’Epley. • - En cas d’échec, il existe d’autres techniques dont le Vestibular Habituation Training (V.H.T.) de Marcel NORRE.

  16. Manœuvres de Semont (1ère partie) En cas de lésion de l’oreille droite

  17. Manœuvres de Semont (2ème partie)

  18. Voir film de Bernard COHEN expliquant le vertige paroxystique bénin : www.risc.cnrs.fr/detail_films.php?ID=693 Lire le texte et cliquer sur le lien en bas du texte pour visionner le film

  19. Voir sur YouTube : «  Vestibular Habituation Training » de Marcel NORRE

  20. Vertige paroxystique bénin de l’enfant • avant 4 ans jusqu’à ± 8 ans • vertige brutal avec panique, pâleur, douleur abdominale • durée : quelques minutes • arrêt brutal

  21. Le vertige est isolé, sans signe neurologique, et ne dépend pas d’un changement de position : Il s’agit d’une atteinte labyrinthique brutale : il existe toujours un nystagmus spontané dont le sens est opposé au côté du labyrinthe atteint. Par exemple : nystagmus droit = atteinte labyrinthique gauche.

  22. Attention !!! un nystagmus sans vertige n’est pas nécessairement pathologique (nystagmus congénital par exemple.)

  23. Symptômes • Sensation rotatoire importante : • rechercher le nystagmus • Instabilité importante : • le corps dévie du côté lésé : • Romberg • Index • Signes neuro-végétatifs variables

  24. On distingue différents degrés de nystagmus spontané : Nystagmus de degré 1 : nystagmus présent dans le regard latéral du côté de la phase rapide. Nystagmus de degré 2 : nystagmus présent dans le regard médian. Nystagmus de degré 3 : nystagmus présent dans le sens de la phase lente du nystagmus.

  25. Voir YouTube : « Vestibular Nystagmus following Alexanders laws »

  26. Physiopathologie

  27. Physiopathologie

  28. Physiopathologie

  29. Etiologie la plus fréquente d’une atteinte labyrinthique unilatérale • Neuronite • virale • infectieuse (BK, Lyme, Syphilis, Chlamydia) • auto-immune • Troubles vasculaires • Traumatique • fracture • commotion labyrinthique • fistule périlymphatique • Iatrogène • post chirurgie oreille • injection transtympanique ototoxique (gentamycine etc.)

  30. Traitement • En fonction de l’étiologie • Nécessite de calmer la symptomatologie, mais les anti-vertigineux retardent l’installation de la compensation vestibulaireI.M. 1 ampoule de VALIUMPer os SULPIRIDE 25 mg x 3/j.MECLOZINE (AGYRAX, POSTAFENE) 25 à 50 mg en 1 prise/j.,association cinnarizine 20mgr+dimenhydrinate 40mgr(ALEVERTAN) max 3c/j • Kinésithérapie vestibulaireMon traitement préféré : V.H.T. de Marcel NORRE (YouTube)

  31. Vertiges et plongées • Transitoire : asymétrie de stimulation calorique pendant la plongée • Alternobarique : (± 50 sec.) • Souvent à la montée avec sensations de pression dans l’oreille • Asymétrie de pression résiduelle dans l’oreille moyenne après un mouvement de déglutition • Persistant après la remontée : associés avec chute ouïe. • Rupture de la fenêtre ronde suite à Valsalva : pas de recompression • Problème de décompression : bulles gazeuses dans sang  hémorragies, thromboses : recompression urgente.

  32. Vertiges et migraines • Migraines : 5 à 10% population • 4 tableaux clinique : • Vertiges = aura crise migraineuse : - installation en  3 min. - crise  20 min (tjrs < 1 h) - puis céphalées • Aura de la migraine basilaire : toujours associé au moins : - un des symptômes : - acouphènes, - trouble bilatéral de la vision - ataxie, - diplopie, - paresthésie ou parésie bilatérale - diminution du niveau de conscience - céphalées occipitales - souvent adolescent et pendant cycle menstruel chez les jeunes filles

  33. Vertiges et migraines (suite) • 3) Associé à maladie de Ménière • 4) Aura migraineuse sans céphalées : vertiges récurrents • terrain migraineux • antécédents de vertiges paroxystiques de l’enfant • coexistence de manifestations neurologiques comme dans la migraine basilaire • antécédents de migraines, somnambulisme, coïncidence avec le cycle menstruel • crises de migraines antérieures • succès du traitement antimigraineux

  34. Il est accompagné d’un syndrome neurologique :

  35. Avec troubles neurologiques majeurs: toujours facteurs de gravité, objectivant le plus souvent un accident vasculaire du tronc cérébral d’où nécessité d’hospitalisation d’urgence dans un service de réanimation, de préférence neurochirurgical.

  36. Par exemple : • Le syndrome latéro-médulaire dit syndrome de Wallenberg. • = syndrome de la fossette latérale du bulbe • = lésion artère cérébelleuse postéro-inférieure (P.I.C.A.) • Il se caractérise par : • une atteinte homolatérale des nerfs crâniens IX, X et XI • une atteinte homolatérale du V (hémianesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile) • une atteinte homolatérale du sympathique (syndrome de Claude Bernard-Horner) • un syndrome vestibulaire (avec un nystagmus rotatoire) • un syndrome cérébelleux statique • une hémianesthésie controlatérale, dissociée (anesthésie thermoalgésique) des membres, respectant la face (syndrome alterne).

  37. 2) Le « subclavian steel syndrome » Les symptômes se manifestent par la répétition de crises de vertige, diplopie, dysarthrie, syncope souvent précipitée par un mouvement du bras du côté atteint.

  38. Subclavian steal syndrome • Signes cliniques : • Thrill dans la fosse supraclaviculaire (absent quand la sténose est totale). • Différence de TA d’au moins 20 mmHg d’un bras à l’autre. • Faiblesse et retard du pouls du côté atteint.

  39. Il existe une atteinte des muscles oculomoteurs : • Le syndrome le plus caractéristique est l’ophtalmoplégie internucléaire : • Signe : nystagmus horizontal dans le regard latéral où l’œil est en abduction tandis que l’autre œil reste médian suite à la paralysie du droit interne du côté de la lésion.

  40. Voir YouTube : « Eye Movements Disorders Gamal Sobhy »

  41. L’étiologie la plus fréquente de l’ophtalmoplégie internucléaire est la sclérose en plaques.

  42. Le vertige n’est plus isolé, il est accompagné de troubles auditifs.

  43. Faire une otoscopie et rechercher une affection de l’oreille externe ou moyenne

  44. Etiologie les plus fréquentes de vertiges avec troubles auditifs • Traumatisme oreilles • Anomalie congénitale (p. ex. otospongiose) • Fistule périlymphatique • Maladie auto-immune : p. ex. syndrome de Cogan = kératite + atteinte oreille interne • Trouble vasculaire • Trouble endolymphe • Maladie de Ménière

  45. L’anamnèse recherchera la triade classique de la maladie (pour certains : du syndrome) de Ménière : • prodromes : pression dans l’oreille, céphalées, dysosmie, sensation d’hypoacousie. • Crise : • accès de vertiges intenses avec nausées, • vomissements • diminution de l’ouïe • bourdonnement • - La maladie survient par crises à intervalles variables entre lesquelles s’installent progres-sivement une hypoacousie avec acouphènes.

  46. Maladie de MénièreCritères de diagnostic • 2 ou plusieurs épisodes de vertiges spontanés d’au moins 20 minutes • Diminution de l’ouïe lors d’au moins un épisode • Sensation de plénitude de l’oreille malade ou acouphènes Meniere’s Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, March 12, 1995

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