Troubles de la marche et de l’équilibre

1. Troubles de la marche et de l’équilibre Item 340 G.Jousserand 08/10/2008

2. Physiologie de la marche et de l’équilibre • Marche : activité rythmique volontaire, automatique et réflexe • SNC et SNP • 3 niveaux d’organisation : • Niveau spinal • Modulations supraspinales • Régions corticales et NGC

3. Niveau spinal • Siège d’un générateur automatique central de mouvements rythmiques

4. Modulations supraspinales • TC: noyau pédonculopontin, formation réticulée médiane,noyaux vestibulaires et noyau rouge • Informations proprioceptives : role dans déclenchement de réponses posturales réflexes • Informations sensorielles vestibulaires et visuelles : maintien équilibre

5. Régions corticales et NGC • Circuits cortico-sous corticaux entre striatum, pallidum, thalamus, cortex moteur, cortex prémoteur dont l’AMS et cortex pariétal : programmation diverses séquences de la marche

6. Interrogatoire • Ancienneté, sévérité,circonstances particulières • Caractère permanent ou paroxystique • Chutes? • Douleurs? • ATCD perso, neuro et familiaux (patho dégénérative?) • Mode de début ? • Prise médicamenteuse : psychotropes, NL?

7. Examen de la marche • Marche pieds nus, sol dur • Attitude en position debout, mouvement des bras, et symétrie, mouvements des MI • Rapidité du mouvement et allure générale • ½ tour • Épreuve de déplacement latéral, marche rapide, yeux fermés… • Marche sur pointes et talons • Lever du siège…

8. Examen de l’équilibre : élargissement du polygone? oscillation à la station debout, yeux ouverts puis fermés, déviation index • Réflexes de posture : résistance à la rétropulsion

9. Reste de l’examen neurologique • Déficit moteur • syndrome pyramidal • Neuropathie • Atteinte musculaire • Syndrome cérébelleux • Déficit sensitif proprioceptif • Déficit visuel, auditif • Syndrome vestibulaire • Syndrome extrapyramidal, mvts anormaux • Examen oculomoteur

10. Examen ostéoarticulaire et général • Pathologie vertébrale lombaire : douleur à la mobilisation… • Atteinte articulaire de hanche, genoux, chevilles, pieds • Pouls périphériques?

11. Démarches déficitaires Atteinte du nerf périphérique ou des racines

12. Steppage : élévation éxagérée du genou et posture en varus équin du pied • Claudication intermittente radiculaire (CLE) : douleurs radiculaires et troubles sensitivomoteurs intermittents

13. Démarche déficitaire Atteinte du système pyramidal

14. Démarche en fauchant : hémiplégie avec hypertonie spastique (mobilisation du MI en arc de cercle, MS en flexion) • Démarche spasmodique des paraplégiques : • Claudication intermittente d’origine médullaire : déficit moteur non douloureux des MI après certain temps de marche • Démarche spastique : pieds ne quittent plus le sol (pointes et bord externe des pieds frottent sur le sol)

15. Démarche déficitaire Atteinte musculaire

16. Démarche dandinante ou en canard : caractéristique des myopathes • Atteinte des moyens fessiers • Bassin non retenu du côté portant retombe à chaque pas du côté opposé • Démarche en roi de comédie : • Stade plus avancé de la myopathie • Lordose, tronc et tête rejetés en arrière

17. Démarches ataxiques

18. Ataxie proprioceptive • Démarche talonnante : • Atteinte cordonale postérieure • Aggravé/obscurité

19. Ataxie vestibulaire • Marche précautionneuse, instable, déviation latérale de la ligne de marche • Marche aveugle en étoile : forme plus discrète • Latéropulsion du côté du labyrinthe lésé pour lésion périphérique • Démarche ébrieuse pour atteinte vestibulaire centrale

20. Ataxie cérébelleuse • Démarche ébrieuse , zigzag, élargissement du polygone, bras en abduction • Démarche cérebello-spasmodique : SEP

21. Troubles de la programmation motrice

22. Maladie de Parkinson • Initialement : • Hésitation au démarrage • Démarche à petits pas traînants, perte du balancement bras • ½ tour décomposé • Au cours de l’évolution : 2 autres types de trouble : • Festination : accélération pathologique du rythme de la marche avec conservation de la taille des pas et posture anormale tronc fléchi en avant (court après son centre de gravité) • Enrayage cinétique ou freezing : interruption brutale de la marche (spontané ou obstacle dans le champ visuel), réduction taille des pas et augmentation de leur nombre

23. Autres mouvements anormaux • Chorée, dystonie, athétose…

24. Apraxie de la marche • Marche précautionneuse, à petits pas, pieds collés au sol, +/- élargissement du polygone et rétropulsion • Syndrome post chute du sujet agé • État multilacunaire • Hydrocéphalie chronique de l’adulte

25. Astasie abasie • Astasie : instabilité à la station debout avec rétropulsion spontanée • Abasie : incapacité de marcher en dehors de la présence de tout syndrome pyramidal ou extrapyramidal • Sujet âgé avec ou sans lésion frontale

26. Troubles de la marche d’origine psychogène

27. Marche précautionneuse et stasobasophobie • Léger déséquilibre, discret élargissement du polygone, raccourcissement des pas et ralentissement de la marche • Sujet âgé, anxiété suite à chute

28. Marche du dépressif • Longueur de pas raccourci, cycle de marche parfois perturbé

29. Marche hystérique • Marche robotique, bondissante… • Polymorphe, dépendant du contexte, influence de la distractibilité.. • Allure grotesque, ostentatoire, sans chute traumatisante…

30. Démarche douloureuse

31. Atteintes radiculaires L5 ou S1 • Appui sur la jambe bref et nécessite flexion du genou et à un moindre degré du tronc

32. Canal lombaire étroit • Douleurs à la marche de topographie radiculaire soulagées assez rapidement par l’arrêt = claudication intermittente radiculaire • +/- troubles sensitivomoteurs dans territoires radiculaires

33. Myopathies métaboliques ou infalmmatoire • Douleurs à la marche pfs • Crampes musculaires à l’effort

34. Métatarsalgies de Morton • Compression nerfs interdigitaux plantaires • Douleurs des 3è et 4è espaces interdigitaux • Boiterie avec décharge du MI atteint

35. Autres… • Atteinte ostéoarticulaire :Arthrose hanche, genou • Claudication vasculaire des MI : douleurs à type de crampe du mollet après une certaine distance de marche disparaissant immédiatement au repos

36. Cas clinique Mr F, 55 ans, adressé pour un trouble de la marche • ATCD : HTA traitée, tabac à 20 PA, torticolis • Depuis quelques mois : fatigabilité à la marche, non douloureuse et tendance à lâcher les objets avec quelques paresthésies mal systématisées des 4 membres • Depuis quelques jours : faiblesse marquée des MI

37. A/E : déficit des 2 MI portant surtout sur la flexion de la jambe sur la cuisse • Déficit muscles distaux des 2 mains, avec quelques fasciculations du 1er interosseux droit et du deltoïde gauche. • ROT vifs aux MI, signe de BBK et de Hoffman bilatéraux • Altération sens positionnel des orteils et hypoesthésie à la piqûre quadridistale. • Dysurie et mictions nocturnes fréquentes.

38. Quel diagnostic suspectez-vous? • Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous? • Commentez la figure 2. • Quelle prise en charge faut-il envisager?

39. Figure 2

40. Cas clinique Mr X, 69 ans Installation sur 3 mois, d’une difficulté à la marche avec marche à petits pas, ralentissement idéomoteur, chutes, troubles vésico-sphintériens

41. Mr X, 69 ans • Triade d’Akim - Adams • - marche à petits pas • troubles vésicosphinctériens • ralentissement idéomoteur

42. Mr F, 52 ans est agent d’entretien à l’hôpital. Il est adressé pour un trouble de la marche depuis 24h A l’examen : déficit complet et bilatéral des fléchisseurs et des extenseurs du pied, des fibulaires et des moyens fessiers. des 2 côtés : hypoesthésie du dos du pied, des faces latérales et postérieures de jambe et de la face postérieure des cuisses + hypoesthésie en selle. réflexes achilléens abolis aux MI rétention urinaire. Cas clinique

43. Comment interprétez vous cet examen clinique? • Quels examens complémentaires doivent être prescrits? • Quelles sont les étiologies possibles?

44. Comment interprétez vous cet examen clinique? Syndrome de la queue de cheval : • Atteinte bilatérale L5 (déficit releveurs, fibulaires, moyens fessiers et déficit sensitif dos du pied) • Atteinte S1(déficit extenseurs des pieds, abolition achilléens) • Atteinte S2,S3,S4,S5 : anesthésie en selle et rétention urinaire

45. Quels examens complémentaires doivent être prescrits? • En URGENCE • IRM lombosacrée • Si CI à l’IRM : scanner/myéloscanner • Bilan bio préop et ECG

46. Quelles sont les étiologies possibles? • Hernie discale • Épendymome du filum terminal • Neurinome • Métastase • Processus infectieux • Canal lombaire étroit…

47. L’IRM montre une prise de contraste de la queue de cheval sans compression.Quel est l’examen à réaliser?

48. La ponction lombaire ramène un liquide clair avec: • prot: 1,12g/L • glyco: 3,6mmol/L • cellules: 1GR/mm3, 25 EN/mm3 (86% L) • absence de germe à l’examen direct  Quel est le diagnostic à porter?

49. Ménigo-radiculite  Quelle en est l’étiologie la plus probable?

50. Méningite virale.  Quels sont les virus neurotropes?