Progetto Formazione Triage modello LAZIO: Sperimentazione nuova scheda GIPSE

1. Progetto Formazione Triage modello LAZIO:Sperimentazione nuova scheda GIPSE dott.ssa Anna S.Guzzo DEA Policlinico Umberto 1° Università “La Sapienza” Roma 16 febbraio 2005 ASP Lazio

2. Obiettivi • L’obiettivo principale del Triage è quello di stabilire la priorità di accesso alla visita medica in Pronto Soccorso per garantire tempestiva assistenza a pazienti emergenti/urgenti e porre in essere manovre salva-vita. • Il Triage è un processo decisionale complesso e dinamico che necessita di più strumenti, tutti concorrenti all’attribuzione del codice colore: sintomi riferiti dal paziente, anamnesi infermieristica mirata, valutazione dei parametri di vitali, intuito ed esperienza/formazione in area critica, utilizzo di protocolli.

3. COMPITI GENERALI DELL’INFERMIERE DI TRIAGE • Accogliere il paziente ed i familiari in maniera empatica • Effettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (cosiddetta “valutazione sulla porta”) • Registrare i dati rilevati • Assegnare il codice colore seguendo i protocolli • Applicare i protocolli previsti (percorsi) per la gestione dei pazienti in base al codice colore o al sintomo principale

4. COMPITI GENERALI DELL’INFERMIERE DI TRIAGE • Informare i pazienti/parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese. • Rivalutare i pazienti in attesa • Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare all’infermiere di Triage ogni variazione dello stato clinico. • Scegliere in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze quale abbia priorità di accesso.

5. IL PROCESSO DI TRIAGE:(O VALUTAZIONE DI TRIAGE) NEI PRONTO SOCCORSI CON ACCESSI NUMEROSI LA VALUTAZIONE DI TRIAGE RICHIEDE : Attenzione !!! Mai dare un giudizio di priorità minore basandosi soltanto sulla prima valutazione. VELOCITA’ ABILITA’

6. Fasi del Triage • Valutazione sulla porta • Anamnesi mirata • Rilevazione dei parametri vitali e breve esame mirato • Attribuzione del codice colore • Rivalutazione

7. Valutazione sulla porta IL TRIAGE INIZIA OSSERVANDO IL PAZIENTE ALL’INGRESSO DEL P.S. ! TALE FASE ANCHE CHIAMATA “Colpo d’occhio” DEVE ESSERE ESEGUITA RAPIDAMENTE , IN QUANTO L’ INFERMIERE DEVE IDENTIFICARE I PAZIENTI LE CUI CONDIZIONI RICHIEDONO INTERVENTI IMMEDIATI.

8. Valutazione “sulla porta” • Aspetto generale • A = pervietà delle vie aeree; • B= respiro; • C = circolo; • D = deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza

9. Valutazione “sulla porta” • A rumori respiratori, difficoltà a parlare; • B cianosi, pallore, tachipnea, bradipnea, apnea, utilizzo muscoli accessori, sibili e rantoli; • C pallore, rossore, evidente emorragia; • D alterazione della coscienza, incapacità a riconoscere i familiari, ridotta interazione con l’ambiente, tono muscolare flaccido o iperreattivo etc.

10. ANAMNESI MIRATA • Consiste in una breve raccolta di informazioni sul motivo dell’accesso in PS attraverso una breve intervista rivolta al paziente, ai familiari o agli accompagnatori. • E’ necessario individuare il sintomo/problema principale, la presenza di sintomi associati, patologie concomitanti e/o pregresse, allergie, vaccinazioni, farmaci assunti, etc.

11. Consigli per l’intervista RACCOGLIERE INFORMAZIONI CIRCA: • circostanze dell’evento e inizio insorgenza sintomi • descrizione del problema e localizzazione • dinamica del trauma • progressione dei sintomi dall’insorgenza fino all’arrivo in p.s. • trattamento effettuato prima dell’arrivo al p.s. ed esito

12. Valutazione del dolore “ Motivo più comune degli accessi in P.S. “ Per effettuare una valutazione veloce può essere utilizzata la scala “ P – Q – R – S –T ”

13. Valutazione del dolore P : provocato / alleviato • Cosa ha scatenato il dolore? • Cosa lo fa migliorare o peggiorare? • Cosa stava facendo quando è iniziato? Q: qualità • Che tipo di dolore avverte?

14. Valutazione del dolore R: irradiazione / regione interessata • Mi indica la zona dove ha dolore? • Quanto è grande l’ area interessata? • Il dolore si estende in qualche altra parte? S: gravità • Quanto è intenso il dolore? • In una scala da 0 a 10 , dove 0 è assenza di dolore e 10 è il massimo dolore, dove si si colloca il suo?

15. Valutazione del dolore • Come definisce il suo dolore ? (Utilizzare scala verbale: nessuno,tollerabile, moderato, insopportabile , grave.) T: tempo • Quando è iniziato? • E’ costante o intermittente?

16. Rilevazione parametri vitali ed esame fisico mirato • Esame fisico mirato • Pressione arteriosa PA • Frequenza cardiaca FC • Frequenza respiratoria FR • Temperatura corporea TC • Saturazione in ossigeno Sat O2 • Glasgow Coma Scale GCS

17. Parametri vitali minacciosi • P.A. : sistolica < 90 o > 180-220 mmHg diastolica > 120-130 mmHg • F.C. < 40-50 o > 120-200 battiti/minuto • F.R. < 10 o > 29-34 atti/minuto • G.C.S. < 12-13 • SaO2 < 86-92% • T.C. < 35 o > 39-41 °C

18. Attribuzione del codice colore • Codice Rosso: accesso immediato • Codice Giallo: accesso entro 10-15 min • Codice Verde: accesso entro 30-60 min • Codice Bianco: accesso entro 60-120 min

19. Rivalutazione • Il triage NON è un processo statico per cui è importante ricordare sempre che le condizioni cliniche dei pazienti in attesa possono variare (migliorare o peggiorare); pertanto la rivalutazione è parte integrante del processo di triage la cui tempistica è in funzione del codice colore assegnato.

20. Ricorda.... L’INFERMIERE NON DEVE EFFETTUARE UNA DIAGNOSI MEDICA Ma stabilire una PRIORITA’ di accesso alle cure attraverso un processo decisionale che tenga conto delle condizioni del paziente che accede in pronto soccorso, senza mai lasciarsi influenzare da pregiudizi verso i pazienti basati sulla loro apparenza e/o atteggiamento.

21. buon lavoro