540 likes | 1.29k Views
Pijn Begrijpen. Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts. Inhoud. Introductie Chronische pijn en revalidatie Casus 1 CRPS Casus 2 lage rugpijn Casus 3 transculturele aspecten Casus 4 jongeren met pijn Casus 5 aangezichtspijn. Introductie.
E N D
Pijn Begrijpen Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts
Inhoud • Introductie • Chronische pijn en revalidatie • Casus 1 CRPS • Casus 2 lage rugpijn • Casus 3 transculturele aspecten • Casus 4 jongeren met pijn • Casus 5 aangezichtspijn
Introductie • Peter Muitjens p.muitjens@adelante-zorggroep.nl • Opleiding: Rev Centrum Hoensbroek (=Adelante) • Werk: • VieCuri MC Venlo 2000-2009 • Adelante Hoensbroek 2009 – • Aandachtgebieden: • Arbeidsrevalidatie • Polikliniek • Pijnteam
Definitie van pijn “Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke ervaring.” IASP, 1986
Biomedisch perspectief,kabelmodel PIJN Hinder Pathologie
Biomedisch perspectief: kabelmodel DUALISME SOMATISCH PSYCHISCH
Nadelentraditionele ziektemodel Biomedische variabelen zijn een slechte voorspeller van klachten en dagelijkse hinder Positieve bevindingen ook bij a-symptomatische gevallen Biedt geen verklaring voor de grote groep van patiënten met a-specifieke klachten zoals b.v. rugpijn
Pijn als emotieDe drie koppen van Cerberus Fysiologie Cognities Gedrag
Behandeling chronische pijnrevalidatiegeneeskunde Wat is chronische pijn? • Pijn > 12 weken • bio-psycho-sociaal • Discrepantie letsel en gevolgen
Sensitisatie Pijn in het brein Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de aandoening geworden Uitleg: ontregeling of sensitisatie van centrale, modulerende systemen als verklaringsmodel voor de klacht Uitleg met hulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt Bijvoorbeeld bij pijn: Inbraakalarm Fantoompijn
Pijn als emotie Cognities PIJN Fysiologie Gedrag
? inleidende theorieën
Mechanisme: klassieke (respondente) conditionering koken, cues ... (CS) pijn staan(UCS)
PIJNGEDRAG Pathologie Mechanisme: Operante Conditionering Consequenties
De ernst van PIJN wordtbeïnvloed door de betekenis die eraanwordttoegekend en het gevoel van controle
Behandeling chronische pijn • Aangrijpingspunten biopsychosociaal • Medisch • Oefentherapie • Graded activity (opbouw belastbaarheid) • Graded exposure (bewegingsangst) • Ontspannen • Belasting – belastbaarheid / ergonomie • Psychosociaal • Gedragstherapie • Ondersteuning • Systeem
Bepalen van basislijn sessies... Basislijn Stapsgewijze opbouw
Cognitieve behandeling,leren van nieuwe denkgewoonten Psycho-educatie Cognitieve therapie (b.v. RET, Beck) Stress-management Pijn-coping strategiëen Aandachtsafleiding Hypnose Problem solving
Opbouwfase • Tijdcontingent i.p.v. pijncontingent functioneren • Positieve bekrachtiging • Shaping • Extinctie van pijngedrag
Bekrachtiging • Positieve bekrachtiging • Negatieve bekrachtiging • Niet bekrachtigen van ‘gezond’ gedrag
Extinctie van pijngedrag • Doorgaan met oefenen • Verwijzen naar eerdere afspraken • Niet in discussie gaan • Geen ongevraagd advies geven • Na herhaald niet halen van afspraken reden inschatten • Opbouw aanpassen of behandeling stoppen
Generalisatiefase • Variëren in activiteiten • Variëren in situaties • Bekrachtiging vanuit eigen omgeving • Zelfbekrachtiging
Pijnrevalidatie • Doel behandeling: • Weer functioneren ondanks de pijn • Behandelvormen zijn divers: • Arbeidsrevalidatie • Poliklinisch • klinisch
Casus 1 • Indicatie hemiprothese: • Meestal mediale arthosis • Eenvoudiger • Minder complicaties • Beter behoud structuren (bot, banden) • Revalidatie sneller • Revisie operatie gemakkelijker
CRPS diagnose • Diagnose: criteria van Veldman • Vier van de volgende verschijnselen: • onverklaarde diffuse pijn • verschil in huidskleur • diffuus oedeem • verschil in huidtemperatuur • actieve bewegingsbeperking • Het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning • Symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het eerste letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het eerste letsel
CRPS type 1 • Complex regionaal pijn syndroom • Type 1 SRD, PTD, Südeck, … • Type 2 causalgie, zenuwletsel • Oorzaak: • Perifeer afferent • Perifeer efferent • vasomotorisch • Neuro-inflammatoir • Inflammatoir • Weefselhypoxie • Genetische predispositie • HLA, vrouwen, blanken
CRPS 1 Behandeling 1 Lichamelijke Behandelingen Medicijnen • Ontstekingremmers (kortdurend) • Neuropathische pijnmedicatie • Capsaïcinecrème • Vit C 50 dagen 500 mg • DMSO 3 maanden 100 cm2 Andere Behandelingen • Fysiotherapie • TENS Interventionele pijnbehandeling • ganglion stellatum blokkade (arm) • lumbale sympathicus blokkade (been) • ruggenmergstimulatie
CRPS 1 Behandeling 2 Niet-lichamelijke Behandelingen • Psychologische Begeleiding • Depressie Behandeling • Cognitief-Gedragsmatige Behandeling Nieuw!! Macedonische methode / PEPT Pain Exposure in Physical Therapy • Uitleg over relatie pijn en functie en therapiemotivatie • Afbouwen pijnmedicatie en andere CRPS gerelateerde medicatie • Fysiotherapie
CRPS tips • Zorg voor goede nachtrust • Centraal werkende (neuropathische) medicatie • In acute stadium Vitamine C • 500 mg / dag 50 dagen • DMSO creme 50% • 5 dd 3 maanden • Acetylcysteine ?
Casus 2 Rugklachten • Beleid bij acute rugklachten • Let op red flags • Conservatief !! • Rust roest • Normale activiteiten zsm hervatten • Indien na 6 weken geen verbetering: • Yellow flags
red flags • Fysieke alarmsymptomen • Neurologische uitval • Nachtelijke pijn • Koorts • Trauma • Maligniteit in VG • Etc.
Yellow flags • Risicofactoren chroniciteit • Veel mislukte behandelingen • Functionele beperkingen • Isolement • Conflicten • Gestoorde pijncognities • Angst, depressie, machteloosheid
HNP operaties • 2 evidente indicaties • Cauda equina syndroom • Ernstige paresen • Opereren vs conservatief • Geen verschil in outcome • 75% herstel binnen 3 mnd • Snellere verbetering van pijn bij operatie • 4 wk tov 12 wk
TENS • Bij 50% effectief • VAS score daling van > 2 punten • Instellingen niet van belang • Amplitude, frequentie Proefschrift Albere Köke
PoorttheorieMelzack en Wall, 1965 HIGHER CONTROL PROCESSES EMOTIONAL PROCESSING GATE CONTROL SYSTEM SENSORY PROCESSING MOTOR RESPONSES
3 Pijn bij migranten • Uitval revalidatie 2 maal zo hoog • Revalidatie vraagt veel eigen inbreng • Mantelzorg is hoog en kan anti revaliderend zijn • Taal barrière, opleidingsniveau • Grotere focus op fysieke klachten
Casus 4 jongeren met pijn • 85% meisjes • Meestal rond 16e jaar • Invloed van ouders / systeem • Druk ouders tot prestaties • Sport • School • … • “Ziektewinst” • Ontsnapping aan beklemmende situaties
Behandeling Multidisciplinaire benadering Biopsychosociaal model Vaak klinisch om systeeminvloeden te reguleren Systeem bij behandeling betrekken Casus 4 Jongeren met pijn
Casus 5 Aangezichtpijn • Vanuit mijn vakgebied geen specifieke kennis.