Trastornos Conductuales en la Demencia

1. Trastornos Conductuales en la Demencia 1907 “uno de sus primeros síntomas fueron los celos hacia el marido. Rápidamente comenzaron los trastornos de memoria. A veces percibía que alguien quería matarla y comenzaba a gritar…”

2. Epidemiología • Un 80 a un 90% de los pacientes con demencia desarrollarán algún trastorno conductual en el desarrollo de su enfermedad. • Mayor posibilidad de ser internados en un tercer nivel

3. Agitación Excesiva reacción ante un estrés Trastornos en las actividades instintivas *Anorexia *Hiperfagia *Hipersexualidad *Hipersomnia *Insomnio *Trast. ciclo sueño-vigilia *Pérdida de peso Síntomas mentales *Ideas delirantes *Depresión *Trast. emocionales *Alucinaciones *Irritabilidad *Paranoia Problemas conductuales *Apatía *Conductas repetitivas *Combativo *Aislamiento social *Acopio de objetos *No cooperador *Agresión física *Agresión verbal *Vagabundeo

4. Reacción Catastrófica Trastorno agudo CONDUCTUAL, FISICO o VERBAL ante un estrés mínimo • Evitar el precipitante • Actividades rutinarias • Reconocimiento temprano realizando • medidas distractivas

5. Afectivo Psicóticos Trast. conducta específico Debemos detectar cual es el trastorno predominante

6. Al principio de la demencia Apatía y Trastornos de ánimo Modificaciones progresivas Demencia avanzada Síntomas psicóticos y agitación Cambios más fluctuantes

7. Regla del “A B C” A B C Antecedentes o evento gatillador Behavior ( conducta) Consecuencia de dicha conducta

8. Evaluación y Diagnóstico diferencial Primer paso IDENTIFICAR EL PROBLEMA el informante debe decir exactamente cual es el problema

9. Segundo paso RECOLECCION DE LA INFORMACION • Cuándo comenzó? • Circunstancias asociada • Contexto familiar • Historia personal y social • Qué sucede inmediatamente antes y después? Puede haber más de un antecedente y trastorno conductual OJO !!

10. Tercer paso PRECIPITANTES AMBIENTALES • *Cambios en la rutina • *Viajes • *Nuevo cuidador o dificultades con el mismo • *Mudanzas *Muerte de familiar • *Sobre-estimulación • *Sub-estimulación • *Temperaturas extremas

11. Cuarto paso PRECIPITANTES MEDICOS • Antecedentes cardiovasculares • Epoc • Infección • Anemia • Trastorno metabólico • Dolor • Constipación • DBT mal controlada • Hambre • Sed • Decidir: • Nueva afección • Afección preexistente • Efecto adverso a medicamentos

12. Quinto paso ESTABLECER META Y PLAN REALISTA NO prometer: “Hacer felíz al paciente” Pero SI: Incrementar las actividades placenteras IR PASO POR PASO

13. Sexto paso FOMENTAR LAS RECOMPENSAS De los pequeños logros

14. Séptimo paso Continuamente EVALUAR y MODIFICAR planes Ser FLEXIBLES y CREATIVOS

15. Trastornos de Conducta específicos y su manejo • Depresión Los síntomas depresivos lo presentan del 30 al 70% de los pacientes con Alzheimer *Tristeza *Inactividad *Fatiga *Culpa *Despresiado *Lloroso *Pérdida de interés

16. Medidas no farmacológicas para el manejo de la Depresión • Fomentar e incrementar actividades gratificantes. • Redireccionar: “tener buena onda”. • Incrementar la actividad social. • Eliminar fuentes de conflicto y frustración. • El paciente depresivo tiene frecuentemente un “cuidador depresivo”. • Descartar otros orígenes de la depresión.

17. Agitación Conductas de agitación: • Irritabilidad • Inquieto • Agresión física y verbal • Resistir a la necesidad de la asistencia • Vagabundeo Del 70 al 90% de los pacientes la presentan en algún momento de su evolución LA CLAVE: Identificar y Evitar la situación gatillo

18. ¿Cómo manejar al paciente agitado? • Intervención temprana. • Mantener la calma. • Prevenir la agresión: decirle lo que uno va a hacer, no discutir. • Redirigir y reenfocar. Reconocer que a la persona con demencia le es difícil adaptarse, por lo tanto el “medio ambiente debe adapatarse a sus necesidades”

19. Vagabundeo Caminata aparentemente sin una meta o de manera desorientada El 65% de los pacientes con demencia la desarrollaran Relacionado con: • Severidad del trast. Cognitivo • Tasa de deterioro cognitivo • Disminución de la sobrevida • Aumento del distrés del cuidador

20. ¿Cómo es el manejo del paciente con vagabundeo? • Modificar el ambiente. • Planificar ejercicios y actividades en general. • Alarmas electrónicas. • Tener un plan de seguridad. • Si la seguridad no esta comprometida se lo puede dejar caminar

21. Guidelines abstracted from the American Academy of Neurology´s Dementia guidelines for Early detecction, diagnosis and management of dementia • Evidencia : *Standard: Alto grado de certeza. *Guía: Moderada certeza clínica. (clase II o III con fuerte consenso) *Opción práctica: Evidencia es poco concluyente, o conflicto de opinión. JAGS 51:869-873,2003

22. Problemas conductuales * Pueden ser disminuidos con intervenciones como la música mientras come o se baña, caminatas u otras formas de ejercicio suave. (Guía) * Video o audio de familiares * Masajes * Programas integrales de cuidados psicosociales * Mascota * Terapia lumínica * Terapia cognitiva (Opción práctica)

23. Modificaciones ambientales • Unidades de cuidados especiales dentro de un tercer nivel. • Geriátricos con pocos pacientes. • Hospitalizaciones por una a tres semanas. • Remodelación del espacio simulando ser su hogar. (opción práctica)

24. Intervenciones al cuidador * Entrenamiento integral y psico-educacional * Grupos de soporte (Guía) * Educación por internet * Programas con educación por teléfono * Cuidados en hospital de día (opción práctica)

25. El soporte a los cuidadores de los pacientes dementes retarda la institucionalización JAMA 1996;276:1725-1731.

26. Farmacoterapia para los síntomas no cognitivos de la demencia * Los antipsicóticos deberían ser usados para tratar la agitación o la demencia cuando las medidas ambientales fallaron. (Standard) * Los agentes atípicos pueden ser mejor tolerados que los agentes tradicionales (Guía) * Los antidepresivos deberían ser considerados en caso de depresión eligiendo el medicamento según el perfil de efectos adversos. (Guía)

27. Antipsicóticos atípicos: Trabajos controlados Antipsicótico Estudio N Duración Resultados Risperidona Katz et al 625 12 semanas Mejora de síntomas De Deyn et al 324 13 semanas Mejora de síntomas Olanzapina Satterlee et al 238 8 semanas Sin mejoría Street et al 206 6 semanas Mejora de síntomas Quetiapina No hay trabajos en ancianos con demencia Ziprasidona No hay trabajos en ancianos con demencia Aripirazole De Deyn et al 208 10 semanas Mejora de síntomas

28. Comparación entre risperidona y placebo en el tratamiento de los trast. conductuales en institucionalizados J Clin Psychiatry 1999; 60:107-115

29. Trastorno Conductual Medicación Antipsicóticos,anticonvulsivantes, Antidepresivos, ansiolíticos, Beta bloqueantes (?) Agitación /Agresión Antidepresivos,ansiolíticos, anticonvulsivantes Apatía Antidepresivos Depresión Antipsicóticos Ideas delirantes Antidepresivos,ansiolíticos, melatonina (?) Cambios vegetativos

30. El uso de inhibidores de la colinesterasa redujo la institucionalización J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:310-314.

31. Tratamiento farmacológico:Depresión Antidepresivo Dosis inicial Aumento semanal Dosis max Sertralina 25 mg AM 25 mg 125-150 Citalopram 10 mg AM 10 mg 40 mg