BIOPSIA RENAL EN SITUACIONES ESPECIALES

1. BIOPSIA RENAL EN SITUACIONES ESPECIALES * ANCIANOS * EMBARAZADAS * MICROHEMATURIA * DIABETES MELLITUS * PROTEINURIA AISLADA

2. PBR en ancianos IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo Enfermedad glomerular o sospecha de la misma La PBR en ancianos se plantea fundamentalmente ante dos posibilidades:

3. IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo Estas formas de presentación de enfermedades son comunes en ancianos (60%) La PBR ha sido cuestionada, pero la discordancia entre los hallazgos post biopsia, y la sospecha clínica es manifiesta. Las patologías más frecuentes halladas fueron: a) GNF pauci-inmune con semilunas, con o sin arteritis (31,2%) b) Nefritis interticial aguda (18,6%) c) Necrosis tubular aguda con Síndrome Nefrótico (7,5%) d) Embolia arterial (7,1%) e) Necrosis tubular aguda sola (6,7%) f) Nefropatía por cadenas livianas (5,9%) g) Glomerulopatía post-infecciosa (5,5%) h) Glomerulopatía con anti-membrana basal (4%) i) IgA y/o H-S (3,6%) j) Nefroesclerosis (3,2%)

4. IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo En resumen...... La PBR en pacientes mayores de 60 años, con fallo renal agudo, pone diagnóstico definitivo, en más del 90% de los casos y aporta información útil con respecto a la sobrevida renal y potenciales opciones terapéuticas

5. Primarias (75%) Secundarias (25%) Enfermedad glomerular o sospecha de la misma Las mismas en el ancianos pueden ser: GNF Membranosa GNF rápidamente progresiva pauci-inmune Amiloide GNF cambios mínimos Diabetes Vasculitis Amiloidosis LES Con respecto a la Glomeruloesclerosis, depende del informe anatomopatológico, y de la región de donde provenga, varía el porcentaje y la frecuencia. Es un frecuente hallazgo en el anciano.

6. CONCLUSION La enfermedad glomerular en el anciano no es cualitativamente diferente que en el adulto joven. Las patologías más comúnmente vistas son: membranosa, amiloidosis, GNF con semilunas y vasculitis. La PBR es esencial para el manejo clínico en situaciones tales como: IRA, Fallo Renal Rápidamente Progresivo y Síndrome Nefrótico

7. PBR y Embarazo Tópico controversial Debe hacerse o no ? El embarazo cambia la Historia Natural de la GNF en determinadas circunstancias Debido al riesgo que toda biopsia implica, en muchos centros tienen mayor temor a realizarla El SME nefrótico está asociado con  parto prematuro,  bajo peso al nacer, pero la viabilidad fetal no está alterada marcadamente La HTA empeora el pronóstico Se aconseja no biopsiar si el único diagnóstico probable es la preeclampsia En las series publicadas, casi 1/3 de las pacientes presentaron su primer síntoma durante el embarazo, especialmente: * FGS * Membranosa * GNF proliferativa Debería ser realizada en casos puntuales

8. PBR y Embarazo INDICACIONES * Deterioro de la función renal antes de la semana 32 sin causa aparente * Sind. nefrótico sintomático antes de la semana 32 (hipoalbuminemia, edema intolerable, deterioro de la función renal) con o sin HTA. * Insuficiencia renal rápidamente progresiva en pacientes con GNF previa. * LES de comienzo en el embarazo con compromiso renal. * Cuando el diagnóstico de preeclampsia severa está en duda

9. PBR y Embarazo INDICACIONES RELATIVAS ¿ EXISTEN ? CONTRAINDICACIONES * Sedimento urinario activo con proteinuria y función renal borderline * Sindrome nefrótico leve (discutido) * HTA no controlada * Diátesis hemorrágica * Riñón único

10. C O N C L U S I O N LA PBR EN LA EMBARAZADA DEBE SER CONSIDERADA SI OFRECE LA POSIBILIDAD DE REALIZAR UN DIAGNOSTICO QUE CAMBIE EL PRONOSTICO A PARTIR DE UNA CONDUCTA TERAPEUTICA. LA MISMA EN LOS PRIMEROS DOS TRIMESTRES NO SE RELACIONARIA CON AUMENTO EN EL RIESGO DE COMPLICACIONES.

11. Microhematuria Aislada - Persistente PBR ? ? ¿ Son realmente aisladas? BUSCAR MICROALBUMINURIA * Determinar que la hematuria es persistente y aislada en tiempo prolongado Puede ser transitoria por ejercicio o infección * Buscar: dismorfismo, acantocitos y cilindros hemáticos (ocasional) * Tres entidades más frecuentes: 1- I.G.A 2- Sindrome de Alport 3- Membrana basal delgada

12. Conclusiones PBR: 1- Microhematuria elevada  100.000/ml (Kincaid - Smith) 2- Mayores de 45 años con eco renovesical normal y cistoscopia normal (Topman) 3- Menores de 45 años con eco renovesical normal (Topman) 4- Adultos jóvenes. Alto rédito diagnóstico. No cambia el tratamiento pero tiene mayor riesgo de HTA, IGA y la membrana basal fina (La HTA no se predice de los hallazgos de la biopsia) 5- La PBR debe ser considerada si hay alguna evidencia de enfermedad progresiva, inexplicable aumento de la T.A. aún cuando el laboratorio se encuentra normal

13. PBR EN DBT SE DEBE BIOPSIAR ? PORQUE ? INDICACIONES 1- DBT - Tipo I - Con evidencia clínica de nefropatía y antigüedad de enfermedad menor a 10 años. 2- DBT - Tipo II - Con manifestaciones clínicas de enf. renal pero sin retinopatía proliferativa o DBT de corta evolución. 3- Insuficiencia renal de rápida progresión 4- Aumento de la proteinuria que no se correlaciona con la historia natural de la nefropatía diabética 5- Síndrome nefrótico de instalación aguda 6- Diabéticos con signos clínicos evidentes o de labora- torio que sugieran otra nefropatía

14. Proteinuria Aislada 1- Funcional 2- Transitoria idiopática 3- Intermitente idiopática 4- Ortostática transitoria fija y reproducible Sin evidencia de enfermedad renal o sistémica o sedimento urinario anormal A- Proteinuria Aislada Benigna B- Proteinuria Aislada Persistente Grupo heterogéneo en algunos casos con pronóstico reservado

15. C o n c l u s i ó n PBR: Debe realizarse en pacientes con alto grado de proteinuria no nefrótica 2 a 3 g/día Generalmente se reserva en pacientes con prominente y persistente proteinuria en presencia de un sedimento urinario activo o evidencia de progresión de enfermedad renal y deterioro de la función renal

16. MUCHAS GRACIAS PEDRO MARCELO QUIETO