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Eric Bruckert Institut Hospitalo-Universitaire Cardiométabolique

Actualités dans la prise en charge des dyslipidémies Comment optimiser notre pratique? Quelles sont les perspectives?. Eric Bruckert Institut Hospitalo-Universitaire Cardiométabolique Service d’Endocrinologie-métabolisme et prévention CV INSERM UMR S939 Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris .

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Presentation Transcript

  1. Actualités dans la prise en charge des dyslipidémiesComment optimiser notre pratique?Quelles sont les perspectives? Eric Bruckert Institut Hospitalo-Universitaire Cardiométabolique Service d’Endocrinologie-métabolisme et prévention CV INSERM UMR S939 Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

  2. Presenter Disclosure Information Name of the Speaker: Eric Bruckert Research contracts: GSK, MSD, Genzyme, Sanofi, Unilever, Danone, Montreal University Consulting/presentation: Abbott, AstraZeneca, Genfit, Genzyme, MSD, Pfizer, Sanofi, Servier, AMT, Merck, Lilly, Novo-Nordisk, Pfizer, Casino, Lu-Kraft, Unilever, Danone Employment in industry: None Stockholder of a healthcare company: None Owner of a healthcare company: None

  3. Cinq pistes pour améliorer notre pratique 1) Agir tôt2) Reconnaitre le haut risque3) Bien utiliser les statines4) Améliorer le phénotypage/génotypage des patients5) Traduire les avancées scientifiques dans la vraie vie

  4. Agir tôt Le risque sur la vie peut être élevé chez les sujets jeunes Les exemples des maladies génétiques plaident fortement pour une action précoce

  5. Le risque sur la vie à 55 ans • Optimal:TC<180 mg/dl (4.7 mmol/L); BP<120/80 mmHg; nonsmoker; no db • Not optimal: nonsmokers; no db; CT 180-199 mg/dl or BP 120-139; 80-89 mm Hg. • Elevated: nonsmokers; no db; CT 200- 239 mg/dl; BP140-159; 90-99 mm Hg. • Major: smoking, db, treatment for hyperchol. or high BP CT> 240 mg/dl, BP >160; > 100 mm Hg, N Engl J Med 2012

  6. PSK9-R46L and risk of ischemic disease: meta-analysis of 3 studies RR 0.72 95% CI 0.62-0.84 Difference in LDL-c was 0.46 mmol/l (equivalent to a 12% decrease) Thus difference in IHD was greater than predicted JACC 2010

  7. Risk of CHD in heFH The Metabolic Basis of InheritedDisease; Standburry et al.

  8. Mortality in heFH treated with statin and in primary prevention 2146 FH patients (follow-up 8.5 years) in primary prevention Mean age at first visit 43.3 years. Follow-up after the first statin was available (1990); 408 patients had an incident CHD event Statin prescribed was mainly simva (average dose 33 mg) and atorva (average dose 49 mg) Overall reduction of risk by 76% (HR 0.24, 95%CI 0.18-0.30) Overall reduction of risk by 82% (HR 18 95%CI 0.13-0.25) when adjusted on other RFs Risk no longer differs from general population (age matched): RR 1.44 (0.80-2.60, p= 0.23) BMJ 2009

  9. Agir tôt Recommandations diététiques précoces pour diminuer le LDL-c associée à la prise en charge des autres facteurs de risque Détection (diagnostic si LDL-c > 1.90 g/l) et prise en charge médicamenteuse des hypercholestérolémies familiales dès le jeune âge

  10. (Mieux) évaluer le risque CV

  11. Recommandations Européennes EAS/ESC 2011 Atherosclerosis 2011

  12. Recommandations Européennes EAS/ESC 2011 Atherosclerosis 2011

  13. Critères pour le diagnostic de FH: le diagnostic est certain si la somme est de 8Le diagnostic est certain si mutation fonctionnelle du récepteur LDL (ou de l’apoB)

  14. Recommandations Européennes EAS/ESC 2011 Atherosclerosis 2011

  15. Risques associés à une insuffisance rénale chronique Le DFG estimé est un marqueur indépendant du risque de décès global et d’évènements cardiovasculaires • 1 120 295 adultes issus de la population générale  Estimation du DFG entre 1996 et 2000, puis suivi médian de 2,84 ans Go AS et al. N Engl J Med. 2004 ;351(13):1296

  16. Statin in patients with CKD and not on dialysis Meta-analysis of 26 studies (no heteregeneity between statins after exclusion of ceriva) Navaneethan SD et al. Cochrane database syst review 2009

  17. SHARP: Major Atherosclerotic Events 25 Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022 20 Placebo 15 Eze/simv Proportion suffering event (%) 10 5 Years of follow-up 0 0 1 2 3 4 5 LDL-C -32 mg/dL with 2/3 compliance, equivalent to 50 mg/dL with full compliance

  18. Recommandations Européennes EAS/ESC 2011 Atherosclerosis 2011

  19. Evaluation du risque chez 13,446 patients Population totale Sous groupe sans hypolipidémiant 64% de l’échantillon Bruckert E et al. ArchCardiovasc Dis. 2011

  20. NTT 5 ans dans les sous groupes JUPITER * 95% CI 14 à 34 Ridker PM et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009

  21. PR et morbidité coronaire et cérébrale 24 études : 111758 patients; 22927 évènements CV 1,50 (1,39 -1,61) Total 1,59 (1,46 – 1,73) Ischémie myocardique Femmes Hommes Ischémie cérébrale 1,52 (1,40 -1.67) Femmes Hommes 1.5 2 2,5 3 3,5 4 0.5 1 Avina-Zubieta J ArthritisRheum, 2008;59:16690-7

  22. Améliorer le phénotypage des patients

  23. GWAS et triglycéridesplasmatiques • GWAS: analyse des associations entre variants génétiques de haute fréquence (>1%)(SNPs Single NucleotidePolymorphisms) et les concentrations sanguines de triglycérides • Permet d’explorer de nouvelles hypothèses génétiques • Ces études doivent être combinée avec d’autres approches expérimentales: séquençage de variants rares, modèles animaux, études familiales et études de fonctionnalité • 21 des 32 régions associées au niveau de Tg sont associées à un autre trait lipidique (6 au LDL-c seul, 8 au HDL-c seul et 7 à la fois au CT, LDL-c et HDL-c)

  24. Loci associés au taux de Tg Adapted From Johansen CT et al. ATVB 2011

  25. Loci associés au risque CV (GWAS) 25,000 cases, 66,000 controls Teslovich TM et al. Nature 2010

  26. Polymorphism of apoA5 gene in relation with tg concentration, otherriskfactors and CHD risk For every C allele Tg 16·0% (95% CI 12·9–18·7), or 0·25 mmol/L (0·20–0·29), higher (p=4·4×10−24) OR for CHD 1·18 (95% CI 1·11–1·26; p=2·6×10−7) per C allele, concordant with the HR of 1·10 (95% CI 1·08–1·12) per 16% higher Tg in prospective studies −1131T>C associated with higher VLDL particle concentration (per C allele 12·2 nmol/L [95% CI 7·7–16·7]; p=9·3×10−8) and smaller HDL particle size (0·14 nm [0·08–0·20]; p=7·0×10−5)

  27. Commencer par des petites dosesRespecter les indications des recommandationsTenir compte des interactions médicamenteusesPeser le rapport bénéfice risque Bon usage des statines

  28. Recommandations Européennes EAS/ESC 2011

  29. Recommandations Européennes EAS/ESC 2011

  30. Observance dans la vraie vie Cohorte de la base de la Sécurité Sociale en France. Etude des patients nouvellement traités (période de 4 mois) et suivis pendant 15 mois. Analyse en fonction des facteurs de risque CV Adhérence évaluée de 4 façons (1) proportion de jours ou la statine est prise (2) Régularité du traitement dans le temps (renouvellement de l’ordonnance) (3) Persistance (prise du traitement à la fin de l’étude), (4) Temps de re-prescription Résultats: 16,397 patients; facteurs de risque age, sexe, diabète, HTA (proxy par les traitements co-prescrits) (1) 21.7% 1 facteurs de risque CV (hypercholestérolémie) (2) 31% ont 2 facteurs de risque CV (3) 47% 31% ont 3 facteurs de risque Latry et al. BMC Cardiovascular Disorders 2011, 11:46

  31. Observance dans la vraie vie Le pourcentage de jours couverts varie 56% à 72% selon le nb de facteurs de risque, La régularité de renouvellement varie de 23% to 33% et la persistence de 44% to 59% Latry et al. BMC Cardiovascular Disorders 2011, 11:46

  32. Etude de l’impact médico-économique de l’utilisation des statines (prévention primaire) Les rectangles en bleu correspondent a une rentabilité élevée alors que les blancs correspondent à une faible « rentabilité » Elles montrent qu’une bonne « rentabilité » est observée dés que le risque cardiovasculaire (indiqué en %) augmente Une bonne observance diminue le cout par QUALY de 25% Greving JP et al. BMJ 2011;342:d1672

  33. Discussion Merci pour votre invitation au Maroc

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