“BANDIERINE ROSSE” • Dolore “osseo” più che articolare • Dolore notturno

1. “BANDIERINE ROSSE” • • Dolore “osseo” più che articolare • • Dolore notturno • • Tumefazione ossea, dolorabilità alla pressione • • Artrite con relativa povertà di due serie dell’emocromo • Sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia • dolorosa (importante) • • Sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola • • Segni di accompagnamento: pallore, ecchimosi, ematomi, epatosplenomegalia

2. Caso clinico Giuseppe 4 anni e 5/12 • Nato a termine, gravidanza normocondotta • PN Kg 3.150 • Non patologia peri o neonatale • SPM nella norma • Nessun problema di rilievo fino alla età di 4 anni e 5/12: • Dolore lombo-sacrale poi dolore al ginocchio destro • Es. di lab.: VES 10, PCR +, TAS 800 •  Terapia: ASA • Dopo 15 gg: iperpiressia (TC 39°C), faringotonsillite, edema sotto-mandibolare Bentelan per 3 gg, antibiotico imprecisato. Dopo una settimana:dolore al rachide cervicale antibiotico e ASA per 7 gg. • Alla sospensione:dolore all’anca sinistra.

3. Esami di labortaorio e strumentali praticati: • Emocromo: Hb 11,5 g%, GB 11.770, PLT 487.000, • VES 70 mm/1h, PCR +++ • FR neg., ANA neg. • Tampone faringeo negativo, TAS 1200, streptoM test 1:32 • AST 30, ALT 26, LDH 2999 • Rxtorace: negativo • Rx arti inferiori: negativo Possibile già fare diagnosi? Avviereste una terapia? Fareste altri esami?

4. E.O. all’ingresso • p/h 10°-25° • Aspetto sofferente • Pallore cutaneo • Linfoadenopatia sottomandibolare • Modesta dolenzia all’anca sin • Soffio sitolico 2/6 • Iperemia faringea DIAGNOSI  Malattia reumatica Terapia: ASA, penicillina (600.000 UI singola dose), profilassi con penicillina (600.00 UI ogni 4 wks) Dopo circa 1 mesericompare iperpiressia (TC 39°C) e dolori articolari importanti Nuovo ricovero e trasferimento presso il DCP Esami di laboratorio • Emocromo: Hb 9,6 g%, GB 7.700 (N 65%) PLT 332.000 • VES 90 mm/1h, PCR 20 mg% • FR positivo, ANA neg • AST 35 UI/L, ALT 40 UI/l, CPK 80, • TAS 1200, strepto M: 1:32, tampone faringeo: neg. • ECG: nei limiti • Ecocardio negativo

5. Altre indagini… Puntato midollare: elementi cellulari “a nidi”, molto immaturi Rx torace: slargamento e deformazione del mediastino alto a dx. Rx arti inferiori: sfogliamento della corticale a livello del 3° diafisario del femore sin. Vi sentireste di porre una diagnosi? Che altri esami richiedereste? Che terapia avviereste? DIAGNOSI???

6. Neuroblastoma Enolasineurono spec.: 197 ng/ml (v.n. < 12,5) Ac. Vanilmandelico : 38,6 (vn <4,6) Ac. omovanilico : 89,2 (vn <4,5) Scintigrafia con MIGB 131I: accumulo in massiccio facciale dx, mediastino sup., regione surrenalicadx, rachide, bacino, epifisi distale dei femori, epifisi prossimale della tibia sinistra.

7. B. con dolore muscoloscheletrico Anamnesi EO RX TC/RM Espl.chirurgica Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura

8. FIBROMIALGIA • Dolore muscoloscheletrico diffuso da almeno 3 mesi, associato a dolorabilità di almeno 11 dei 18 tender points SINOVITE TRANSITORIA DELL’ANCA Zoppia, dolore ginocchio, LF anca, febbricola Risoluzione spontanea in 1-2 settimane • BENIGN NOCTURNAL PAINS OF CHILDHOOD • Dolore profondo, crampiforme coscia o polpaccio, la sera, responsivo a massaggi e analgesia • SILB • Dolore intermittente a seguito di attività fisica Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

9. B. con dolore muscoloscheletrico Anamnesi EO RX TC/RM Espl.chirurgica Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura NO Modifiche nell’attività AIG Entesiti Spondiloartropatie Osteocondrosi Tumori

10. PoliarticolareOligoaarticolare Sistemica Frequenza 30% 60% 10% Articolazioni (n°) > 5 <4 variabile Età all’esordio tutte precoce, tutte picco a 1-2 aa Rapporto F:M 3:1 5:1 1:1 Coinvolg. sist. moderato assente predominante FR 10% raro raro ANA 40- 50% 75- 85% 10% Uveite cronica 5% 20% rara Artrite Idiopatica Giovanile soJIA eoJIA poJIA

11. ENTHESITIS-RELATED ARTHRITIS Artrite e entesite Dolore sacroiliache e/o dolore spinale HLA B27 presente Uveite anteriore Artrite in M dopo 6 aa OSGOOD-SCHLATTER Dolore tuberosità tibiale Peggiora con correre e saltare • LEGG_CALVE’-PERTHES • Osteonecrosi epifisi femore • Zoppia o dolore anca, inguine o ginocchio Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

12. B. con dolore muscoloscheletrico Anamnesi EO RX TC/RM Espl.chirurgica Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura NO Modifiche nell’attività Sintomi sistemici Patologie preesistenti Immunosoppressione AIG Entesiti Spondiloartropatie Osteocondrosi Tumori Artrite settica/Osteomielite Artriti virali TBC/Sarcoidosi RAA/MICI Emofilia Tumori/Sfingolipidosi S. autoinfiammatorie

13. ARTRITE SETTICA Monoartrite ginocchio, anca, caviglia, gomito Segni sistemici di flogosi OSTEOMIELITE Infezione intraossea batterica, raro fungina Dolore severo, risveglio notturno, febbre ARTRITE TUBERCOLARE Monoartrite cronica indolente destruente ginocchio, polso, vertebre (morbo di Pott) • M. DI LYME • Stadi iniziali: eritema migrante, artralgia • Stadi tardivi: artrite intermittente, mono o oligo grandi articolazioni Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

14. ARTRITE REATTIVA Mono-oligoartrite, asimmetrica, grandi articolazioni AI Dopo una infezione extra-articolare batteriche GI e GU Associata a HLA-B27 M. REUMATICA ACUTA Artrite migrante, additiva, a risoluzione spontanea alle grandi articolazioni

15. OSTEOSARCOMA Ginocchio, omero prossimale Sintomo iniziale dolore; nelle settimane successive tumefazione LEUCEMIA Dolore severo diffuso, febbre, astenia, pallore, perdita peso • NEUROBLASTOMA • Metastatizza vertebre 81%, cranio 69%, femore 50%, coste 44%, pelvi 31% Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

16. MICI Poliartrite periferica: articolazioni AI, decorso ricorrente, raramente cronica, mai destruente 2) Artrite sacro iliache e scheletro assiale: asintomatica, o dolore e rigidità. SARCOIDOSI Poliartrite, grandi e piccole articolazioni, campodattilia Rash, uveite, artrite, non int. Polmonare DREPANOCITOSI EMOFILIA Sanguinamento intraarticolare ricorrente Ginocchio, gomito, caviglia Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

17. S. AUTOINFIAMMATORIE Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition.

18. B. con dolore muscoloscheletrico RX TC/RM Espl.chirurgica Anamnesi EO Frattura Sinovite da corpo estraneo SI Trauma NO Coxalgia benigna Fibromialgia Dolori di crescita SILB EO negativo Assenti sintomi d’allarme e/o sistemici SI Rassicura NO Modifiche nell’attività Sintomi sistemici Patologie preesistenti Immunosoppressione Anomalie all’esame fisico • Tumefazione: • AIG,LES • Spondiloartropatia • Tumore • Calor e rubor: • Infezione • Artrite reattiva • AIG • Spondiloartropatia • Dolore: • Infezione • Tumore/PSH • Iperlassità: • S. Ehlers-Danlos • S. Marfan • Lesioni cutanee: • LES, PSH, RAA • Dermatomiosite • Artrite psoriasica • Lyme AIG Entesiti Spondiloartropatie Osteocondrosi Tumori Artrite settica RAA MICI Emofilia Sarcoidosi/TBC Tumori S. autoinfiammatorie

19. PANARTERITE NODOSA PORPORA SHOENLEIN HENOCH ARTERITE DI TAKAYASU

20. DERMATOMIOSITE Debolezza muscolare simmetrica m. prossimali spalle, anca LES • ARTRITE PSORIASICA • Artrite + psoriasi, o artrite + almeno 2: • - Dattilite • - Onicolisi • -- Psoriasi in familiare 1°

21. Gli esami di laboratorio: QUALI E QUANDO • PRIMO LIVELLO • EMOCROMO Infiammazione, Infezione, Neoplasia, Emoglobinopatia, LES, Autoinfiammatorie • VES, PCR Infiammazione, Infezione, Neoplasia, Autoinfiammatorie • T. faringeo, esame urine RAA, PSRA, PSH, LES, Reiter • CPK, AST, LDH, aldolasiDermatomiosite • Creatinina, Azotemia PSH, LES

22. Gli esami di laboratorio: QUALI E QUANDO • SECONDO LIVELLO • FR AIG poli • ANA AIG oligo, LES • Mantoux,Widal Wright, Infettive, post infettive, reattive, virali • Ab anti yersinia, borrelia, • Campylobacter, sierologie virus • Coprocoltura/UrinocolturaReiter • Emocoltura A. settica • TAS, anti DNAseB RAA • C3 C4 dsDNA, Ab anti PL LES • Striscio periferico Leucemia • LDH Ferritina, NSE Linfomi, Leucemia, Neuroblastoma • Sieroamiloide, AOU FMF, S IperIgD • ACE, Calcemia Sarcoidosi • Calprotectina fecale MICI • Fattori coagulazione Emofilia

23. Gli esami di laboratorio: QUALI E QUANDO • TERZO LIVELLO • Liquido sinoviale A. settica, Emofilia • Biopsia sinoviale TBC, Sarcoidosi, S. Ewing • Aspirato midollare, OMA, VCA Leucemie, Linfomi, Neuroblatoma • Indagini molecolari Autoinfiammatorie

24. Esami strumentali PRIMO LIVELLO

25. Esami strumentali SECONDO LIVELLO