Komplexní terapie psychóz - nejnovější poznatky

1. Komplexní terapie psychóz- nejnovější poznatky Ladislav Hosák Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové

2. Jak byla připravena tato přednáška? • American Journal of Psychiatry • Vyhledávání článků na dané téma od ledna 2007 do března 2006 zpětně • Problematika biologická, psychologická a sociální

3. Impakt faktor – měřítko kvality odborného časopisu • American Journal of Psychiatry IF = 8,26 • Zhurnal Nevropatologii i Psychiatrii Imeni S S Korsakova IF = 0,057 • Psychiatrie IF = 0 • Česká a Slovenská psychiatrie IF = 0 • Psychiatrie pro praxi IF = 0

4. Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006) • Celoživotní riziko dokonané sebevraždy u schizofrenie = 5 % (pokus 20 – 40 %) • Podíl rizika u 1. epizody vs chronické schizofrenie = 3 : 1 • Včasná detekce a léčba první epizody schizofrenie pomůže snížit sebevražednost a rovněž závažnost příznaků onemocnění

5. Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006) Informační brožura zdarma pro každou domácnost + Telefonní číslo na detekční tým Edukační workshopy pro praktické lékaře včetně videa • Informační kampaň • v Norsku • oblast se 655 000 • obyvateli 4x ročně přednáška pro studenty a učitele středních škol 1x měsíčně informační kampaň – noviny, rádio, televize, kina

6. Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006)

7. Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006) • Intervence cílená na rizikovou skupinu významně snižuje riziko sebevražedného jednání a brání dalšímu rozvoji příznaků schizofrenie

8. Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě:Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006) Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie: Pozitivní příznaky Kvalita života Placené zaměstnání Kognitivní funkce

9. Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě:Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006) Nemocní se schizofrenií PANSS > 60, CGI > 3 N = 673 Uspořádání studie: Quetiapin 200 – 800 mg/den 8 týdnů, N = 338 Risperidon 2 – 8 mg/den 8 týdnů, N = 335 Neuropsychologická vyšetření – pozornost, vizuomotorická rychlost, paměť, exekutivní funkce, slovní fluence Funkční hodnocení – sociální dovednosti, sociální rozpoznávání emocí

10. Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě:Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006)

11. Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě:Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006) • Oba léky významně zlepšily kognitivní funkce nemocných • Oba léky významně zlepšily sociální funkce pacientů se schizofrenií • Další studie by měly zhodnotit účinnost léčby dlouhodobě a v reálných životních podmínkách

12. Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik(Olfson et al., 2006) Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie: Nežádoucí účinky metabolické, kardiovaskulární, hematologické, endokrinologické, sexuologické Extrapyramidové nežádoucí účinky antipsychotik

13. Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik(Olfson et al., 2006) • Hodnocena byla počítačová databáze MEDICAID léčby SCH a BAP antipsychotiky a výskytu hyperlipidemie (N = 13 133) oproti kontrolním jedincům bez antipsychotik (N = 72 140)

14. Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik(Olfson et al., 2006) • Odds ratio (Confidence interval 95 %): Klozapin 1,82 (1,61 – 2,05) Olanzapin 1,56 (1,47 – 1,67) Risperidon 1,53 (1,43 – 1,64) Quetiapin 1,52 (1,40 – 1,65) Ziprasidon 1,40 (1,19 – 1,65) Aripiprazol 1,19 (0,94 – 1,52) N.S.

15. Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik(Olfson et al., 2006) • Obezřetnost je potřeba při výběru antipsychotika u nemocných s metabolickým syndromem • Během léčby je nutno pravidelně kontrolovat hmotnost, obvod pasu, krevní tlak, EKG, glykemii, lipidemický profil • Konzultovat s praktickým lékařem možnost farmakoterapie dyslipidemie • Vést nemocné ke správné životosprávě – dieta, pohyb, nekuřáctví • Dle potřeby je vhodné antipsychotikum změnit

16. Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al., 2006) • V celkové populaci je 25 % kuřáků • Nemocní se schizofrenií kouří v 70 – 90 % případů • Kuřáci se schizofrenií v USA utratí 1/3 příjmů za cigarety • Nežádoucí následky – zdravotní, ekonomické

17. Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al., 2006) • Intervence k zanechání kouření (N = 147): 8x hodinové sezení - hledání a posilování motivace k abstinenci + KBT Preparáty nahrazující nikotin • Standardní péče (N = 151): Brožurky pro nemocné a jejich rodinu

18. Intervence zaměřené na zanechání kouřeníu schizofrenie (Baker et al., 2006)Odds ratio abstinence při následném hodnocení

19. Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al., 2006) • Úspěšnost léčby kouření korelovala s počtem absolvovaných sezení • Snížení počtu vykouřených cigaret o 50 % bylo úspěšnější u intervence oproti standardnímu postupu (50 % vs 20 % členů souboru) • Je důležité motivovat mladé lidi předtím, než se stanou silně závislými na nikotinu

20. Kognitivně behaviorální terapieu schizofrenie (Turkington et al., 2006) • Psychoanalytický přístup se ukázal být jako neúčinný až nebezpečný u schizofrenie v letech 1960 – 1980 • Beckova kazuistika již v roce 1952 prokázala výhodnost kognitivní léčby paranoidních bludů (snížení počtu „pronásledovatelů“ a domnělého rizika) • KBT u schizofrenie již je standardem v UK, zatím nikoliv v USA

21. Kognitivně behaviorální terapieu schizofrenie (Turkington et al., 2006) • Slabiny dřívějších studií KBT u SCH: Nezařazování nespolupracujících nemocných Nízký počet členů v souboru Nepřítomnost srovnávací skupiny s jiným způsobem psychoterapie Hodnocení výsledku léčby nebylo nezávislé a zaslepené Hodnocení výsledku léčby nebylo standardizováno

22. Kognitivně behaviorální terapieu schizofrenie (Turkington et al., 2006) Klíčová stádia KBT u SCH: • Vytvoření terapeutické aliance s nemocným – empatie, respekt • Formulování alternativního vysvětlení příznaků schizofrenie – stres, nedostatek spánku • Snížení vlivu příznaků na život pacienta • Nabídnutí alternativních argumentů ke zvýšení adherence k léčbě – léky sníží stres, upraví spánek

23. Kognitivně behaviorální terapieu schizofrenie (Turkington et al., 2006) • Omezení KBT u SCH: Agitovanost Masivní bludná produkce Podezíravost vůči terapeutovi Jazyková a kulturní bariéra mezi terapeutem a nemocným

24. Kognitivně behaviorální terapieu schizofrenie (Turkington et al., 2006) • Výhody KBT u SCH: Perzistentní pozitivní příznaky bez výrazného emočního sycení Zvýšení adherence k léčbě, byť za cenu přijetí nemedicínského modelu pacientem Úprava chování nemocného

25. Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) • Religiozní a spirituální prožitky mají často význam pro pacienty se schizofrenií, lékaři s nimi málokdy pracují • Totalitní režim: Náboženství = bludy • Význam spirituality jako proměnné léčby psychózy doposud nebyl studován a objasněn

26. Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) • 115 pacientů se schizofrenií v Ženevě (bílí Evropané 79 %; křesťané 61 %, muslimové, judaisté a budhisté 9 %, bez vyznání 18 %) se zúčastnilo semistrukturovaného rozhovoru po dobu 45 minut se dvěma lékaři

27. Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) • Pozitivní vlivy náboženství: Smíření se s onemocněním (Boží rozhodnutí) 66 % Snížení sebevražednosti 45 % Sociální podpora náboženskou komunitou 33 % Pokles výskytu úzkosti a deprese (náboženství poskytuje emoční oporu) 23 % Zlepšení vztahů k jiným lidem (tvorové Boží) 23 % Pokles zneužívání návykových látek 20 % Snížení agresivity 16 %

28. Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) • Diskuze: Mohou být i vlivy negativní – obsah psychotických prožitků, autoakuzace za hříchy Náboženský pohled může nemocnému přinést pocit kontroly nad onemocněním, pokud selhaly jiné prostředky Spiritualita má být integrována do biopsychosociálního modelu onemocnění a dále studována

29. Děkuji za pozornost