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Síndrome de Reconstitución Inmunológica

Síndrome de Reconstitución Inmunológica. Jose María Kindelán Sección de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba. El uso de TARGA ha llevado a un descenso sustancial en la frecuencia de IO y en la mortalidad en personas infectadas por VIH.

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Síndrome de Reconstitución Inmunológica

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Presentation Transcript

  1. Síndrome de Reconstitución Inmunológica Jose María Kindelán Sección de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba

  2. El uso de TARGA ha llevado a un descenso sustancial en la frecuencia de IO y en la mortalidad en personas infectadas por VIH. Sin embargo un subgrupo de pacientes con TARGA presentan un deterioro paradójico de su estadio clínico, a pesar de un control satisfactorio de la carga viral y de un incremento de los linfocitos CD4. Este deterioro clínico, conocido como Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) es el resultado de una respuesta inflamatoria exagerada frente a patógenos oportunistas previamente diagnosticados o en incubación Shelburme SA, Hamill RJ. The Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome. AIDS Rev 2003;5:67-69

  3. Introducción Definición: Debut o empeoramiento temporal de un proceso infeccioso o tumoral correctamente tratado como consecuencia de una mejoría de la respuesta inmune específica del paciente Otras denominaciones: • Reacción inflamatoria • Enfermedad de reconstitución inmune • Síndrome de reconstitución inmune • Disfunción inmune • Reacción paradójica

  4. Introducción (2) En pacientes sin infección por VIH - R. Koch: empeoramiento de las lesiones tuberculo-sas tras la inoculación en las mismas de bacilos no viables. - Empeoramiento de las adenitis tuberculosas tras el inicio de tratamiento. - El 25% de TB son TT negativo: el 75% seroconvierten tras tratamiento TB

  5. Introducción (3) En pacientes con infección por VIH - Comunicaciones de IO tras el inicio de tratamiento antirretroviral en la era de monoterapia con AZT. - Descripciones muchos más frecuentes tras la introducción de IPs: terapia HAART - Primeros casos claramente descritos de SRI asociados a MAI en la Conferencia de SIDA en Washinton de 1997.

  6. Incidencia - No bien conocida - El 25% de los pacientes con TARGA (1) - Mayor incidencia en pacientes que inician TARGA con CD4 bajos (<50 cel / ml) 1. French M, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with potent anti-retroviral therapy. HIV Medine 2000; 1: 107-115

  7. Fisiopatología Respuesta inmune Inadecuada - Intensidad: débil - Cualidad: deficiente Adecuada - Intensidad: moderada - Cualidad: eficiente Excesiva - Intensidad: exagerada - Cualidad: hiperactiva Progreso de la enfermedad Control de la enfermedad Síndrome de Reconstitución Inmune

  8. Fisiopatología general • Respuesta inmune: • dependiente de la recuperación numérica y funcional de linfocitos CD4 y CD8. • Manifestaciones clínicas: • secundarias a la reacción inflamatoria

  9. Fisiopatología en el paciente VIH+ tras TARGA • Descenso de 90% de la carga viral de VIH circulante a la semana 1-2 de iniciar TARGA. • Aumento de CD4: • inicialmente “memoria” (CD45RO+) • posteriormente “naive” (CD45RA+, CD62L+) a las 4-6 semanas • Aumento de la funcionalidad: • recuperación de TTL a las 4 semanas

  10. Etiología asociadas a SRI • Las habituales asociadas a la infección por VIH: • M. Tuberculosis, MAI, CMV, HVS, Cryptococo, LMP, PCP • Con similar distribución de frecuencias. • Asociadas a las prácticas de riesgo: • Hepatitis B y C • Miscelanea inmunológica: • Graves, Sarcoidosis, Guillain-Barré

  11. Clínica general del SRI • Debut clínico de una infección crónica latente: • ITL --> Desarrollo de Tuberculosis • Empeoramiento de un cuadro clínico de etiologia previamente conocida y bien tratada: • Tuberculosis --> Empeoramiento clínico y radiológico (no microbiológico)

  12. Critérios de SRI • Relación temporal con el inicio de TARGA • Respuesta a TARGA: • Recuperación CD4 • Carga Viral controlada • Clínica atípica: • Predominio de las manifestaciones inflamatorias • Dificultad de aislamientos microbiológicos

  13. SRI y M. tuberculosis

  14. SRI y M. tuberculosis Incidencia y cadencia • Relación con VIH y TARGA(1): • 2% en TB VIH negativos • 12% en TB VIH + sin TARGA • 36% en TB+ con TARGA • Relación temporal: • Empeoramiento clínico de TB en tratº a los 11-15 días de inicio de TARGA. • Todos los SRI ocurrían con el inicio de TARGA con < 2 meses de tratamiento TB (2) (1) Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am j Respir Crit Care Med. 1998; 158: 157-61 (2) Navas M, Martín_Dávila P, Moreno L. Paradoxical reactions of tuberculosis in patients with he acquired immunodeficiency syndrome who are trated with highly active antiretroviral therapy.Arc Int Med 2002;162;97-9

  15. SRI y M. tuberculosis Fisiopatología • Recuperación inmune con el tratº TB • hipersensibilidad retardada • que a su vez provoca la liberación de gran cantidad de antígenos micobacterianos • Recuperación de CD4: • Numérica • Funcional: mayor capacidad de liberar G-interferon tras la instauración de TARGA

  16. SRI y M. tuberculosis Clínica • Clínica: fiebre, mayor extensión de infiltrados pulmonares, linfadenopatías, granulomas intracraneales. • Dificultad en conseguir aislamientos micobacteriológicos positivos • Presencia de granulomas en AP.

  17. SRI y M. tuberculosis Diagnóstico Diferencial • Fracaso terapéutico: • por MDR • falta de adherencia a tratamiento • interacciones farmacológicas. • Otra patología asociada y coincidente: • Infección Oportunista • Tumor, ...

  18. Caso clínico Paciente que en evaluación por HVC se detecta VIH+: CD4=210; CV VIH=208.000 copias RNA/ml. Rx normal Se comienza TARGA (TDF,3Tc, EFV, QD) Al mes: Adenopatias, fiebre CD4:307; CV> 50; Rx patológica BK-; LW+

  19. SRI y Tuberculosis MAI y otras micobacteriosis

  20. SRI y Tuberculosis MAI y otras micobacteriosis • Linfadenitis focal o difusa, a los 2 meses de TARGA • Dificultad para el aislamiento de micobacterias • Clínicas atípicas: masas granulomatosas, osteomielitis, bursitis, Addison, nódulos cutáneos, etc

  21. SRI y Citomegalovirus (CMV) • Retinitis por CMV tras el inicio de TARGA en pacientes sin antecedentes previos de enfermedad ocular. • Vitritis tras inicio de TARGA en pacientes con retinitis CMV previa. • Buena respuesta a tratamiento sindrómico.

  22. SRI y Herpes Zoster • La incidencia de Herpes Zoster aumenta tras el inicio de TARGA. • Este hecho solo se correlacionó con el incremento de CD8. • Clínica habitual y respuesta a tratº adecuada Martinez E, Gatell J, Moran Y, Eznar E, Buira E, Guelar A. Highh incidence of herpes zoster in patients with AIDS soon after therapy with protease inhibitors. Cin Infect Dis. 1998; 27: 1510-3

  23. SRI y Hepatitis B y C. • Clínica de hepatitis aguda B tras 5-12 semanas de inicio de TARGA, con aumento CV de HVB. • Desarrollo de hepatitis, cirrosis o enfermedades relacionadas (crioglobulinemia) después de 1-9 meses de iniciar TARGA, con incremento de Ac-HVC y CV de HVC.

  24. SRI y Otros procesos • Enfermedad de Graves-Basedow • Tiroiditis autoinmune • Lupus Eritematosos Sistémico • Tomores asociados a VIH: • Linfoma • Kaposi

  25. Manejo del SRI • Intensidad leve o moderada: • mantener TARGA • tratar sintomáticamente • Intensidad severa o complicada: • No hay suficientes datos • Prednisona: 1 mgr/Kgr/día, reducir dosis en 1-2 semanas.

  26. Manejo del SRI en TB Diagnostico de TB en un paciente VIH sin TARGA: iniciar tratamiento TB durante 4-8 semanas añadir (si precisa) TARGA después Diagnóstico de TB en un paciente VIH con TARGA: continuar TARGA vigilar incompatibilidades e interacciones

  27. Muchas gracias por su atención

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